Anestesioloog, patsiendi kaitseingel lõikusel

Rohkem kui 800 töötajaga anestesioloogiakliinik on Regionaalhaigla suurim ja keskne kliinik, mis pakub teenust kõigile teistele kliinikutele. Neli siinset keskust on otseselt elu päästmise teenistuses: kiirabi-, erakorralise meditsiini, intensiivravi- ja anesteesiakeskus. 

Tekst: Anu Jõesaar
Fotod: Raul Mee

Arutleme anestesioloogia kui eriala hetkeseisu ja tuleviku üle Regionaalhaiglas, sest operatsioonitoas ja intensiivravis töötavad arstid on just selle eriala esindajad. Sõna saavad kliiniku juhataja dr Sergei Kagalo, anesteesiakeskuse uus juhataja dr Rein Kruusat ja intensiivravikeskuse juhataja dr Kristo Erikson. 

Kui patsiendilt pärast lõikust anestesioloogi kohta küsida, ei oska ta tavaliselt vastata. See oli ju arst, kes talle head und soovis ja unenägudes metsa või mereranda jalutama saatis. Tegelikult usaldab patsient lõikuslaual uinudes anestesioloogile täieliku kontrolli oma ajutegevuse, südame, hingamise ning neerude ja teiste organite töö üle. Sest lisaks valutustamisele on anestesioloogi ülesanne tagada patsiendi eluliste parameetrite stabiilsus protseduuri ajal.

Anesteesiakliiniku juhataja dr Sergei Kagalo ütleb lausa nii, et anestesioloog teeb haiglas kõige humaansemat tööd. „Ta kaitseb patsienti kogu kirurgilise sekkumise jooksul. Haigele on väga oluline, et ta saab oma anestesioloogi usaldada, sest patsient ju ei tea, mis juhtub temaga sel ajal, kui ta magab.“

Anesteesia liigub opiplokist kaugemale

Kui heita pilk anestesioloogiakliiniku 2021. aasta kokkuvõtetesse, siis on arvudest näha, et COVID-19 on takistanud korraliste lõikuste tegemist ja see on toonud kaasa anestesioloogide töömahu vähenemise 10–12 protsenti. Teisalt läheb anesteesiat aina rohkem vaja väljaspool operatsiooniplokki. Suurenenud on ka päevakirurgia osakaal, kus COVIDi mõju on vähem tunda. 

Sergei Kagalo meenutab, et kui keskuse operatsiooniplokk aastaid tagasi valmis sai, siis oli tema unistus, et siinsed uksed on avatud kõigile kliinikutele ja kogu abi osutatakse ühe keskuse pinnal. Et kõik tulevad lõikuseks siia kokku. „Aga iga eriala areneb oma teed pidi ja tulebki välja, et kõike ei saa ühes kohas teha. Näiteks kiiritusravil on omad nõuded ja oma aparatuur, samuti endoskoopial, angiograafial. Seetõttu tuleb anestesioloogidel minna järjest rohkem oma keskusest väljapoole.“
Osa protseduure tehakse traditsiooniliselt Regionaalhaigla teistes majades. „Nii on meie töös väga suur osakaal psühhiaatria elekterkrampravil,“ toob anestesioloogiakeskuse juhataja Rein Kruusat näite. „Uudisena alustame lähiajal anesteesiaprotseduure silmakirurgiakeskuses.“

Viimasel ajal oodatakse anestesiolooge sagedamini ka teiste protseduuride juurde, kus varem teostati patsiendi sedatsiooni oma jõududega. „Näiteks invasiivkardioloogias osalesid anesteesiakeskuse arstid varem peamiselt suuremahulistel lõikustel, nüüd aga kutsutakse neid ka rütmihäirete ablatsioonide juurde. Ühest küljest on protseduurid invasiivsemad, vajades sedatsiooni asemel sügavamat narkoosi, teisalt on patsiendi turvalisuse seisukohast oluline, et tema seisundit jälgib keegi eraldi.“

Samuti on suund sinnapoole, et anestesioloog tuleb ka protseduuride juurde, kus anesteesia ei ole just vältimatult vajalik, küll aga võimaldab toimuvat patsiendile mugavamaks ja valuvabaks muuta. Sergei Kagalo: „Varem tehti paljusid protseduure ilma anesteesiata. Aga niipea, kui me proovisime neid anesteesiaga, sai selgeks, et nii on rahulikum, ohutum, turvalisem ja haigele meeldivam. Näiteks kiiritusravi patsientidest tegime alguses anesteesiat ühele-kahele inimesele, aga praegu teatud kiiritusraviprotseduure ilma anesteesiata enam ei tehtagi. Samamoodi jõuame arenenud maailmale järele endoskoopias (gastroskoopias, kolonoskoopias, bronhoskoopias) – kui vastunäidustust ei ole, saame teha neid anesteesiaga.“

Sellised muutused nõuavad anestesioloogilt paindlikkust ja teisalt panevad teda ka proovile. Koduses anesteesiakeskuses on tal kasutada Eesti suurim operatsiooniplokk, 18 lõikustuba statsionaarses ja 5 päevakirurgias. Kokku seega 23 ruumi, mis tähendab, et päevasel ajal on igal anestesioloogil läheduses üle 20 kolleegi, kes võivad vajaduse korral appi tulla. Seevastu väljaspool opiplokki saab arvestada eelkõige oma väikese meeskonnaga. 

Möödunud suvest avatud teine koduvalvering maandab märgatavalt riski olukorras, mida tuleb aeg-ajalt ikka ette: kui valvearstile lisaks vajatakse samaaegselt anestesioloogi ka angiograafiasse, südameoperatsioonile või COVID-operatsioonile. Lisaks avati tänavu jaanuarist valveanestesioloogi ametikoht 2. anesteesiatoas.
Dr Kagalo toetab väga mõtet, et ka kergemal protseduuril tuleks anesteesiat teha anestesioloogi kontrolli all. Uuringud on näidanud, et manustatavad ravimid, annused ja tööprotsessid võivad olla väga erinevad sõltuvalt sellest, kas kergemal lõikusel tegelevad anesteesiaga näiteks kardioloogid ise või kutsutakse seda tegema anestesioloog.

„Patsiendi turvalisus on anesteesias kõige tähtsam teema. Päris kõiki asju ei saagi igal pool teha ja võib-olla kõigile haigetele ei ole õige ka väljaspool opiplokki protseduure teha,“ lisab ta. 

On näha, et anestesioloogiakliiniku huvitav ja multidistsiplinaarne töö sobib hästi noortele arstidele. Noored tahavad kliinikusse tööle tulla. „Viimastel aastatel on intensiivravis ja anestesioloogias ametikohad täidetud, igal aastal lisandub uusi arste,“ ütleb dr Kagalo. „Rääkimata sellest, et meie intensiivravikeskus on Eesti suurim ja kui juba siin oled töötanud, siis saad ka igal pool mujal hakkama.“ 

Intensiivravi voodikohad täis

Enne 2019. aastat oli Eestis 3. astme intensiivravi kohti piisavalt palju, et kõik intensiivravi vajajad ära mahuksid. Koroona aga näitas haiglate piirid kätte.
Intensiivravikeskuse juhataja dr Kristo Erikson: „Eelmise aasta kõige raskemad kuud olid kevadkuud, kui meie intensiivraviosakondadesse hospitaliseeriti COVID-patsiente märtsis 52 ja aprillis 30. Arvestades, et intensiivravis oli COVID-patsientidele maksimaalselt 28 voodikohta, aga märtsis lisandus iga päev keskmiselt kaks uut haiget ja nende ravi kestis üle kahe nädala, oli pinge väga suur.“

Intensiivravipatsientide üldarv 1700 oli isegi natuke väiksem kui 2020. aastal, kuid vähem oli haigeid seetõttu, et igaühe ravi kestis kauem. Ravi pikenes kõigis kolmes intensiivraviosakonnas ning 3. intensiivraviosakonnas, kus ravitakse peamiselt COVID-positiivseid, see isegi kahekordistus. Enne COVID-it kestis ravi 1. ja 3. intensiivraviosakonnas tavaliselt 5–7 päeva ja peamiselt operatsioonijärgsete haigetega 2. osakonnas veel vähem. COVID-i deltatüvega patsiendid olid aga intensiivravil keskmiselt 18 päeva.

Regionaalhaiglas ei ole mõeldav, et intensiivravivoodeid jagub üksnes COVID-patsientidele. See on haigla, kus pakutakse erakorralist abi, siia jõuavad rasked põletus- ja rindkeretraumad, neurotraumad, suured polütraumad, siin on suur südamekeskus. Intensiivravis peab alati olema vabu voodeid, hõive ei saa ületada 75–80 protsenti. Ometi oli intensiivravikeskuse voodihõive 2021. aasta märtsis-aprillis peaaegu maksimaalne ja aprillis isegi üle 100%!

Dr Sergei Kagalo selgitusel oli see võimalik vaid tänu sellele, et viis operatsioonijärgset voodikohta rajati anesteesiakeskuse ärkamispalatisse. „Aasta jooksul oli seal 121 patsienti ja nende ravipäevade arv oli 169.“

Anesteesiakeskus turvavõrku loomas 

Anesteesiakeskuse juhataja dr Rein Kruusati selgitusel osutus ärkamispalat heaks puhvriks kergematele patsientidele ajal, kui intensiivravikohad olid täis. Tänu sellele ei pidanud voodikohtade puuduse tõttu ära jätma lõikust, mida inimene võis olla juba kaua oodanud. 

Mujal maailmas ei ole selline lahendus uus ja leitakse, et see on heas kooskõlas patsiendi kiire paranemise programmidega. „Intensiivraviosakonnas on patsient ikkagi voodisse „naelutatud“, ta ei saa tõusta ega liikuda. Kuid varane mobiliseerimine on paranemise juures oluline,“ selgitab dr Kruusat.

Baltimaade kolleegidel oli COVID-perioodil intensiivravi kohtade puudus veelgi tõsisem ja nendel oli samasugune kogemus, et suuremahuliste neurokirurgiliste ja isegi südamelõikuste operatsioonijärgne teekond tavaosakonda suunati ärkamisruumi kaudu, ilma et haigete tervist oleks ohtu seatud.

Kuid, nagu öeldud, on anesteesias kõige tähtsam patsiendi turvalisus ja kui taastumisprotsessi kiirendada, on vaja samal ajal luua turvavõrk patsientidele, kes ärkamisruumist tavaosakonda on jõudnud.

Dr Kruusat: „Võtmeks on õdede oskus rasket patsienti ära tunda. Kindlasti tähendab see anesteesiaõdede intensiivravialast väljaõpet. Me loome kogu majas meditsiiniõdede süsteemi, kes jälgivad tavaosakondades, et haigete seisund ei halveneks. Intensiivraviõed viivad oma teadmised ja kogemused tavakirurgiaosakondadesse ning 2. astme intensiivravi õdedele. Õdede turvavõrk aitab ennetada raskeid tüsistusi, nagu äkksurm. See võimaldab otsekohe, kui patsiendi seisund hakkab halvenema, kaasata MET-õe ja intensiivraviarsti.“

Polikliiniku ettevalmistustöö 

Dr Kruusat meenutab, et kui heita pilk anesteesia 175 aasta pikkusesse ajalukku, siis päris alguses surid paljud suhteliselt terved inimesed lihtsal lõikusel tüsistustesse, sest tehti vigu, mis oleksid olnud ära hoitavad. Anestesioloogid ja intensiivraviarstid on algusest peale tegelenud patsiendi turvalisuse arendamisega. Alles sel sajandil võime anesteesiat pidada ohutuks. Sellele aitavad kaasa monitooring, parem tehnika, väljaõpe, paremad ravimid ja ärkamisruumi võimekus.

Eksitav oleks siiski öelda, et anesteesia on tänapäeval täiesti ohutu. See on tehtud turvaliseks, kuid suurenevad ka riskid: patsiendid on järjest vanemad, kaasuvaid haigusi on aina enam, operatsioonid on järjest komplekssemad, püsib surve teenuste mahtu kasvatada. Seda enam ei tohi arstid valvsust kaotada ja peavad järjest rohkem tegelema kvaliteedi aspektidega, nagu näiteks tõenduspõhiste ravivõtete kasutamine, haiglasiseste juhendite loomine ja ajakohastamine.

Anesteesiakeskuse juhi hinnangul on suur ja tähtis teema, kuidas laiendada anestesioloogi haaret operatsioonieelsesse perioodi. Seda saaks tema hinnangul teha polikliiniku kaudu. Teatavasti saab Regionaalhaiglas suur osa lõikusele tulijaid esmase info just polikliinikust, kus aasta jooksul nõustatakse 10 000 patsienti. 
Dr Kruusat: „Polikliinikus seletatakse patsiendile ära, mis teda ees ootab, kuidas valmistuda, mis ravimeid võtta, mida jätta, räägitakse paastumise olulisusest ja ajastamisest. Meie aga küsime, kuidas saaks haigeid preoperatiivses kliinikus mõjutada nii, et nad jõuaksid operatsioonile oma kõige paremas seisundis, et tüsistusi tekiks minimaalselt. Me keskendume sellele, et tuua patsientide hindamist varasemaks, kaasata rohkem konsultante ja uuringuid ning vähendada patsiendi tüsistusriske.“

Siin ei saa anestesioloog tegutseda üksi, vaid see eeldab paljude erialade, näiteks kirurgide, sisearstide, kopsuarstide koostööd. Rein Kruusat toob üldteada näite, et aneemiaga seostuvad patsiendi jaoks tõsised riskid lõikuse eel, ajal ja järel. Madala hemoglobiiniga haigete tüsistusrisk on suurem, nad vajavad operatsiooni käigus või selle järel rohkem verd, mis omakorda suurendab tüsistuste ohtu, ning lõpetavad sagedamini intensiivraviosakonnas. 2011. aastal avaldatud üleeuroopaline operatsioonipraktika uuring EuSos näitas, et sellise riskiga jõuab lõikuslauale 30 protsenti patsientidest, kui nendega enne ei tegeleta. Riskiseisundeid on teisigi.“

Turvalisus ja veel kord turvalisus

„Samamoodi, nagu näiteks lennunduses või muus strateegilises valdkonnas, on maailmas viimasel paarikümnel aastal uurinud ka haiglad põhjalikumalt, kuidas patsiendi turvalisust tõsta,“ selgitab intensiivravikeskuse juhataja dr Kristo Erikson. „Eriti sellises haiglas nagu meil, kus erakorralise ravi osakaal on väga suur.“ 
Haigla peaks olema inimesele kõige turvalisem paik, kuid ometi on ajast aega juhtunud, et inimene tuleb haiglasse lihtsama patoloogiaga, kuid ravi jooksul tema üldseisund halveneb ja ta ei jõuagi tagasi koju. Enamasti on probleemid sellised, et õigel ajal sekkumine oleks haige päästnud. 

Regionaalhaiglale ainuomane n-ö haiglasisene kiirabi ongi loodud eelkõige patsiendi turvalisuse huvides. Dr Kristo Eriksoni võib nimetada selle tiimi, lühikese nimega MET (Medical Emergency Team), vaimseks isaks. Kliiniku juhataja dr Sergei Kagalo: „Reegel on lihtne: kui patsient vajab intensiivravi, siis mida varem me alustame, seda lühem ja efektiivsem see ravi on.“

MET-is osalevad intensiivravikeskuse vastutav valvearst ja õde. „Meditsiiniõe töökoha loomise üle tiimis oleme väga õnnelikud. See on haigla vastutulek, sest seda haigekassa kahjuks ei rahasta,“ ütleb dr Kristo Erikson. Intensiivravikeskuse õde on MET-is valves 24/7, ta vastab konsultatsioonidele ja nõustab patsiente, kaasates vajaduse korral intensiivraviarsti. 

Dr Erikson soovib, et MET töötaks lõpuks üle kogu maja. „Praeguseks oleme kirurgiakliiniku haldamisega hakkama saanud ja viimasel aastal lisanduvad tasapisi teised osakonnad.“ 

Loomulikult on väga tähtis ära hoida nn üllatavaid haiglasurmasid. Koordineerimist vajab ka ravi deeskaleerimise otsuste vastuvõtt. Kui patsiendi patoloogia ei ole enam ravitav, peaks inimlikult olema arstide vahel kokku lepitud, et sel juhul rakendatakse palliatiivset ravi ega hakata pakkuma rasket intensiivravi. 

MET on juba andnud väga häid tulemusi. 200–300 patsienti on suudetud ravida stabiilsesse seisu osakondades ja vaid 50 on vajanud intensiivravi. Dr Erikson lisab, et lahendus on kokkuvõttes ka majanduslikult efektiivne, sest isegi kui patsiendid ühel hetkel jõuavad intensiivraviosakonda, vajavad nad vähem aega taastumiseks.

Anestesioloogiakliiniku juhataja dr Sergei Kagalo

• On lõpetanud Tartu Ülikooli arstiteaduskonna ravi eriala 1993. aastal ja eriinternatuuri anestesioloogia erialal ülikooli kliinikumis 1993–1995.
• 2006–2009 omandas ta magistrikraadi Tallinna Ülikoolis, spetsialiseerudes tervishoiuorganisatsioonide juhtimisele. Tema magistritöö teema oli „Kirurgide rahulolu anestesioloogilise teenistusega“.
• Regionaalhaiglas on ta töötanud 1995. aastast, alguses anestesioloogina, seejärel vanemarsti ja ülemarstina. 2007–2018 juhtis ta anesteesiaosakonda ja operatsioonikeskust, alates 2018. aastast on anestesioloogiakliiniku juhataja. 
• Ta kuulub Eesti ja Euroopa anestesioloogide seltsidesse ning Euroopa Regionaalanesteesia Seltsi. 
• Dr Sergei Kagalo peab parimaks stressi maandajaks reisimist. Iseäranis suur on tema huvi Hispaania kultuuri ja keele vastu.

Intensiivravikeskuse juhataja dr Kristo Erikson

• On lõpetanud Tartu Ülikooli arstiteaduskonna 2003. aastal, järgnes erakorralise meditsiini residentuur Tartu Ülikooli kliinikumis (2003) ning anestesioloogia ja intensiivravi residentuur Oulu Ülikoolis (2004–2010).
• Intensiivravi õpingud jätkusid 2012–2014 Oulu Ülikoolis ja SSAI (Skandinaavia anestesioloogia ja intensiivravi ühingu) juures. 2014–2022 oli ta Oulu Ülikooli doktorant.
• 2010–2018 töötas dr Erikson Oulu Ülikooli kliinikumis intensiivravi spetsialistina.
• Alates 2018. aastast on ta Regionaalhaigla intensiivravikeskuse juhataja.

Anesteesiakeskuse juhataja dr Rein Kruusat

• On lõpetanud Tartu Ülikooli arstiteaduskonna 2011, järgnes anestesioloogia ja intensiivravi residentuur ülikooli kliinikumis. Nii residentuuri aegu kui ka hiljem on ta töötanud ka Soomes, kõige õpetlikumaks peab ta töötamist ja hiljem valvamist Helsinki Töölö Traumakeskuses.
• Kohe pärast residentuuri lõpetamist jätkas ta 2016–2018 iseseisvalt õpinguid, et jõuda Euroopa Anestesioloogia ja Intensiivravi Diplomini. „Arstiametis, kitsamas mõttes eriti anestesioloogias, pean oluliseks elukestva õppimise põhimõtet,“ selgitab ta.
• 2014. aastal alustas dr Kruusat anestesioloogina tööd Ida-Tallinna Keskhaiglas. 
• Regionaalhaiglas töötab ta kardioanestesioloogi ja intensiivraviarstina 2015. aastast. 2019–2021 oli ta kardioanesteesia ülemarst ja 2021. aastast anesteesiakeskuse juhataja. 
• Dr Kruusat on Eesti Anestesioloogide Seltsi ja Euroopa Anestesioloogia ja Intensiivravi Seltsi, samuti Eesti Noorarstide Ühenduse liige.
• Eluaegne spordiharrastus (saalihoki, jalgpall), on kasvatanud teda tugevaks meeskonnamängijaks.

Artikkel on ilmunud Regionaalhaigla ajakirjas https://www.regionaalhaigla.ee/et/ajakiri