Pealehele
Tekst: Toivo Laks, MD., PhD., FESC., kardioloog-ülemarst
1980. aastast Mustamäel ühena mitmest kolleegist südameravi vedanud prof Toivo Laks on ette võtnud tähelepanuväärse töö ning annab eksklusiivse ülevaate kardioloogia valdkonna kujunemisest ja eri ravimeetodite kasutuselevõtmisest Mustamäe meditsiinilinnakus. Praeguseks on Regionaalhaigla südamekeskusest kujunenud Eesti suurim nüüdisaegseid raviviise pakkuv keskus.
2020. aastal täitus 40 aastat kardioloogilise süsteemi loomisest Regionaalhaiglas (eelkäijateks Mustamäe haigla, Tallinna Kiirabihaigla). Paarkümmend aastat tagasi (2001), mitme Tallinna meditsiiniasutuse ühinemisel Põhja-Eesti Regionaalhaiglaks, oli Mustamäe haigla neist ainuke, kus toona paiknesid kardioloogia ja kardiokirurgia osakonnad. Tõsi, südamehaigeid oli ravitud varemgi teistes, juba pikema ajalooga Regionaalhaiglaks koondunud asutustes.
Seoses kolmekümne aasta möödumisega tegid Regionaalhaigla 2010. aasta detsembri kuukirjas professor Toomas Sulling ja allakirjutanu põgusa tagasivaate kardiokirurgia ja kardioloogia arengule Regionaalhaiglas. Nüüd on tulnud aeg veidi põhjalikumalt kirjeldada kuidas, missugustes tingimustes ja milliste vastuolude kiuste praegune suhteliselt õlitatud süsteem tööle rakendati. Selleks tuleb aga ajas tagasi minna rohkem kui 40 aastat.
1970. aastate teiseks pooleks oli Tallinnas südamehaigete ravimisel kujunenud murranguline olukord, mida on mõistlik vaadata mitme külje pealt. Pean tähtsamaks kolme momenti. Esiteks meenutan kardioloogilise arstiabi korraldust Tallinnas, teiseks ei saa mööda minna faktist, et 1972. aastal nurgakivi saanud ja 1975. aastal valmima pidanud moodne Tallinna Kiirabihaigla avati esialgu ilma ühegi haigeta ja poolelioleva ehitisena vaid „paberil“, ning kolmandaks heidan pisut valgus, mis käivitas Tartu–Tallinna-suunalise kardiokirurgilise „invasiooni“ ning sundis sellega Tartu kardiolooge ülikooli kaitsva tiiva alt stiihilisse Tallinna tulema.
Dr Aasa Randvere (1931–2019), kiirabihaigla infarkti (hilisem kardioloogia) osakonna esimene juhataja, on meenutanud: „1970. aastate lõpul paiknes Tallinna ainus kardioloogiaosakond Vabariiklikus Haiglas (Keskhaigla), mis oli kujunenud ühtlasi teaduslikuks baasiks Eksperimentaalse ja Kliinilise Meditsiini Instituudi kardioloogia sektorile, hilisemale Kardioloogia Instituudile. Infarkti- ja muud ägedad südamehaiged hospitaliseeriti kindlatel päevadel Pelgulinna, Sadama ja Tõnismäe haiglate (kardio)reumatoloogia või siseosakondadesse ning Keskhaiglasse. Osakondades paiknesid nn intensiivpalatid, mis võimaldasid ägedaid haigeid jälgida parimal juhul ühekanalise monitoriga ning vajaduse korral defibrilleerida, kriitilises seisundis patsiendid olid anestesioloogide hoole all“. Kõrvalepõikena, esimene taoline (intensiiv)palat loodi Eestis 1968. aastal Tartu Kliinilise Haigla sisehaiguste osakonnas prof Kuno Kõrge ja dr Jüri Grossi initsiatiivil.
Tegelikult venisid kiirabihaigla ehitustööd kavandatust mitu aastat pikemaks ning uus haigla valmis järk-järgult. Kõigepealt, 15. novembril 1976 avati Mustamäel Tallinna Linna Kiirabihaigla Kiirabijaam, aasta hiljem loodi seal kiirabi tavabrigaadide kõrvale kardioloogiline spetsiaalbrigaad. Dr Uno Meikas (1931–2012), Tallinna Kiirabihaigla esimene peaarst, on oma mälestustes märkinud, et töödega esines jätkuvaid raskusi: paljud radiaatorid külmusid ja lõhkesid, tormid lõhkusid akende katteid ning temperatuur ruumides langes tuntavalt. Muret tekitasid ka äsja paigaldatud aknad, sest märjast materjalist puitraamid kuivasid köetud ruumides niivõrd ulatuslikult, et aknaraamid tuult ei pidanud.
Vaatamata ehitajate ebakvaliteetsele tööle, jätkuvale viimistlemisele (Moskva olümpiale pühendatud viimistlejate võistlused lööktöö objektil) ja sisustamisele ning varustusmuredele pidasid ENSV ning Tallinna partei- ja valitsusorganid hädavajalikuks, et haigla alustaks tööd 1979. aastal. Ühelt poolt nõudsid finantseeskirjad ettenähtud rahade kasutamist aasta lõpuks, teisalt tuli haigla avada kindlasti detsembri lõpupäevil, et saaks 1979nda kui avamise aasta kirjutada aruannetesse. Esimene haige võeti aasta viimasel päeval hüpertensiooni diagnoosiga kuuajaliseks raviks kardioloogia osakonda, mida juhatas sisehaiguste arst dr Ruth Marlei. Juba kaks aastat pärast haigla valmimist iseloomustab tehtud tööde kvaliteeti toonase peaarsti asetäitja (loe: haigla ülemarsti) dr Artur Talihärma (1932–2012) üks kokkuvõtlik „kliiniline“ järeldus: „1982. aastaks eraldada (uueks) remondiks 3,6 tonni värvi ja 10 kuupmeetrit puitu“.
Mispärast osakonda nimetati kardioloogia osakonnaks, ei ole õnnestunud lõplikult välja uurida. Kas põhjus oli haiguses, millega patsient haiglasse saabus või milleski muus, ei selgu ka haigla dokumentidest ega küsitletud tolleaegsetelt kolleegidelt. Juba esimese aasta jooksul, samuti hiljem, nimetati osakond mitmel korral ümber (vältimatu teraapia, üldteraapia), nüüdseks on see I sisehaiguste osakond.
Dr Randvere sõnul tekkis kiirabihaigla voodifondi jaotamisel Tallinna arstkonnas hulk erimeelsusi: „Kirurgiast ja sisemeditsiinist eraldunud kitsamad spetsiaalsused vajasid edasiseks arenguks materiaalset baasi. Oma voodifondi vajavate erialade esindajad muutusid omavahel ootamatult konkurentideks, osakondade ja voodifondi jagamine ei kulgenud üksmeelselt. Oluliselt suuremat erimeelsust ja otsest vastupanu tekitas TRÜ Üld- ja Molekulaarpatoloogia Instituudi koronaarkirurgia juhataja Toomas Sullingu taotlus osakonna üle toomiseks Tallinna Kiirabihaigla ruumidesse“. Selle peamiste põhjustena toob prof Sulling oma 2017. aastal ilmunud monograafias välja kitsad operatsioonitingimused Tartus, mille laienemine toimunuks kellegi arvelt, ning uusi väljakutseid pakkuv ägeda infarkti kirurgia oluliselt suuremal Põhja-Eesti kontingendil.
Ideed toetas Jüri Gross (1932–1997), kes oli lahkunud Tartust mõned aastad varem ja töötas samal ajal Tallinnas IV Valitsuse Vabariiklikus Haiglas osakonnajuhatajana ning liitus kiirabihaiglas Tartu grupiga veidi hiljem, 1981. aastal. Tema soovitusel prof Sullingu kohtumised Grossi kursusekaaslase ja ehitusjärgus Tallinna Kiirabihaigla peaarsti Uno Meikasega võimaldasid kavandatud plaanidega õnneks edasi liikuda. Veel on Aasa Randvere meenutanud: „Samas, Tervishoiu Ministeeriumi peaterapeut prof Natan Elstein toetas küll igati kitsamate erialade arengut Eestis, kuid ei tunnistanud või ei tabanud kardioloogias tekkivaid arengusuundi, ta oli põhimõtteliselt konservatiivse kardioloogia pooldaja ega olnud nõus sisemeditsiinile kiirabihaiglasse eraldatud voodifondist (erakorralisele kardioloogiale 60 voodit) kardiokirurgidele midagi loovutama. Seetõttu oli ta kategooriliselt Tartu koronaarkirurgia osakonna Tallinna Kiirabihaiglasse üle toomise vastu. Ka Tallinna sisehaiguste ja südamearstid olid mures sisemeditsiinile kaduma minevate voodikohtade pärast“.
Tartu invasioon Tallinna
Vaatamata keerulistele probleemidele ja osa ametnikena tegutsenud kolleegide vastuseisule, keda Aasa Randvere ja Toomas Sulling oma meenutustes põhjalikult ja värvikalt kirjeldavad, sai 1980. aasta kevadel Tartu „invasioon“ Tallinna teoks. 15. aprillil 1980 (täpne kuupäev on erinevates allikates veidi erinev) toimus esimene aorto-koronaarse šunteerimise operatsioon Tallinna Kiirabihaiglas ning seda on loetud tulevase Eesti Südamekeskuse (kardioloogia+kardiokirurgia+kardioanesteesia) sünnipäevaks. Nagu eespool märgitud, oli prof Sullingu üks eesmärke arendada ägeda müokardiinfarkti kirurgiat, revaskulariseerimist erakorralises olukorras. Eesmärk oli üllas – piirata südamelihase isheemilist piirkonda („time is muscle“), vältides ühelt poolt infarkti levikut ja nekroosi ning teisalt infarktiga kaasnevaid, sageli fataalseks osutuvaid komplikatsioone (ventrikulaarsed rütmihäired, südamepuudulikkus, müokardi rebend), mis on kahjuks jäänud ka tänapäeval haiguse peamisteks tüsistusteks. Et taoline süsteem käivitada, oli vaja Tallinna erakorraline kardioloogiline hospitaliseerimise ümber korraldada. See toimus järk-järgult – juba 1980. aasta maikuust lisatigi kiirabihaigla seitsmeks päevaks kuus (nn infarktipäevadeks) haiglate valvegraafikusse, järgmise aasta märtsist juba kolmeks nädalaks ning täielikult võeti Tallinna ägedate südamehaigete hospitaliseerimine üle 1. oktoobriks 1981. Esimesel aastal sõitsid kiirabi kardioloogiliste brigaadide koosseisus mõnda aega kaasas isegi kardiokirurgid, mis oli muidugi selge liialdus.
Siinkohal julgen paari asjasse puutuva kõrvalepõikena tõdeda, et linna haiglad ja keskhaigla vabanesid küll keerulistest valvetest, kuid nagu edaspidine näitas, panid paljuski seisma oma arenguperspektiivid, eriti erakorralist arstiabi, sh kardioloogiat silmas pidades. Samas ei saa kuidagi alahinnata tolleaegsete, eelkõige keskhaigla kolleegide varasemaid kogemusi südamehaigete ravis. Dr Solovjov oli teostanud 1960ndatel Botalli juha sulgemisi ja kinnise mitraalkomissurotoomia. Samuti oli toonastel kardioloogia spetsialistidel oma tolleaegsete teadmiste valguses kogemusi rütmihäirete (ka kodade virvenduse elektriline kardioversioon) ja koronaarhaiguse medikamentoosseks raviks (B. Liberman), samuti pärgarterite sondeerimiseks (P. Laane), J. Gross oli amiodarooni kasutatud nii stenokardia kui rütmihäirete raviks valitsuse haigla (eri varustamisega) patsientidel.
Tõeline innovatsioon – kardioreanimatsioon
Kirurgid vajasid koostööd kardioloogide ja anestesioloogidega, et erakorralisi opereeritavaid patsiente oleks piisavalt. Igapäevases praktikas tähendas see mitte ainult ägedate südamehaigete (koronaarhaigete) kontsentreerimist kiirabihaiglasse, vaid kõigepealt spetsialiseeritud uut tüüpi osakonna, CCU (coronary care unit, kardioreanimatsioon) loomist, kus töötaksid üheaegselt mõlemad nimetatud spetsialistid (kardioreanimatoloogid), ravides samas osakonnas nii opereeritud südame- kui infarktihaigeid vajalikke intensiivravi ja -jälgimise võtteid kasutades (monitooringud, tsentraalne hemodünaamika, intraaortaalne kontrapulsatsioon, kunstlik ventilatsioon jne). Kardioreanimatsiooni rajamine oli tõeline uuendus, luba avamiseks saadi pikkade läbirääkimiste järel Moskvast tervishoiuministeeriumist. Ka Eesti NSV tervishoiu tippjuhid olid pikka aega skeptilised taolise osakonna võimekuse suhtes. Tegelikkuses kujunes kardioreanimatsioonist spontaanselt südamekeskuse enda „süda“. Osakonnas toimus ägedate südamehaigete ravi, selekteerimine uuringutele (koronarograafia), operatsioonidele, stabiliseerimise järgselt üleviimine palatiosakondadesse või destabiliseerimise korral korduvateks menetlusteks, ööpäev läbi olid valves nii anestesioloog kui ka kardioloog. Taoliste intensiivide algne eesmärk oli koondada infarktihaiged ühtesse jälgimispalatisse, kus on võimalus kiireks arütmiate raviks (sh elektriline defibrilleerimine, ajutine kardiostimulatsioon), mis on kõige olulisem haiguse esimestel päevadel, eluohtlike rütmihäirete kõige sagedasemal esinemisperioodil. Kardioloogide jaoks toimus reanimatoloogiliste ja intensiivravi võtete õppimine töö käigus anestesioloogidelt, nagu Koit Kägo, Katrin Rebane (1951–2016), Lydia Dalton, Riina Raudsik, Marje Rein (Mikk), viimased kaks spetsialiseerusid kliinilise ordinatuuri läbimise järel kardioloogideks. Veidi hilisemast ajast Ene Leesment, Ulla Sarapuu, Katrin Padur, Peeter Kivik (kui nimetada vaid mõned kolleegid), diagnostilisi finesse ja fantaasiat valdas perfektselt põhjaliku sisehaiguste kooliga Oivo Rein.
Osakonna rajamise raskeimat koormat kandis selle esimene juhataja dotsent Anton Kivik (1928-2007), paljude kolleegide ülikooliaegne õppejõud möödunud sajandi 1960.–1970. aastatest. Kõrvalepõikena olgu öeldud, et vana kooli arstina, vähemalt esimestel Tallinna tööaastatel, nõudis dots Kivik hommikustel valvete üleandmistel korrektset eesti keelt ja meditsiinilist terminoloogiat, millest on jäänud vähemalt mälestus. Hiljem väsis. Kui osakonda juhtisid anestesioloogid (kuni 1990. aastate alguseni), sündisid tandemid vastutavate kardioloogidega (Anton Kivik – Marje Rein (Mikk), Valdo Toome – Toivo Laks, Jens Narbekov – Jüri Voitk), et tagada nii operatsiooni- kui ka infarktipoolel haigete sujuv, süsteemne ja võimalikult nüüdisaegne ravi. Kardioloogi kaasamine osakonna kliinilistesse ja organisatoorsetesse otsustesse oli vältimatu – enamik patsientidest olid südamehaiged, keda raviti konservatiivselt.
Kuigi loodud süsteem – spetsialiseeritud intensiivravi osakond samaaegselt kardioloogilistele ja opereeritud haigetele – osutus igati elujõuliseks, siis arusaamatutel põhjustel kaheldi veel 1980. aastate keskel selle efektiivsuses ja tehti katseid linna tervishoiuosakonna kaudu osakonda sulgeda. Õnneks suutsid taolist avantüüri vältida toonased osakonnajuhatajad Jüri Gross ja Arvo Mesikepp. Veel 2014. aastal polnud kõik ohud osakonna jaoks möödunud, seekord püüti osakonda sisehaiguste kliinikust üle viia hoopis anestesioloogiakliiniku koosseisu, mida allakirjutanul kliiniku juhatajana õnnestus vältida.
Koronaarkirurgia ja erakorralise kardioloogiaga seotud osakondade avamised
Artiklis esitatu ei ole ajaliselt päris lineaarne, seetõttu veel tagasi alguse juurde. Koronaarkirurgia ja erakorralise kardioloogiaga seotud osakondade avamised 1980. aasta jooksul toimusid reaalses elus ja „paberil“ erinevatel aegadel. Nii näiteks haigla 1980. aasta tööplaanide ja -aruande alusel 12-kohaline kardioreanimatsiooni osakond avati 1. oktoobril, reaalselt eksisteeris juba pool aastat varem – 15.04.1980, seevastu infarktiosakond avati 30-kohalisena alles aasta lõpul, täpsemalt 26.12.1980, kuid käskkirjaliselt oli 60-kohalisena avatud juba paar kuud varem – 28.10.1980. Ka hilisemates juhtkonna käskkirjades ning haigla ja osakondade aruannetes ilmneb mõningane, tagasihoidlikult öeldes, düssünkroonsus – üpris sageli ei klapi omavahel statistilised andmed ja kuupäevad, nendest tõesema väljalugemine eeldab pikaaegset sisemise süsteemi ja andmete tekkimise tundmist.
1980. aasta lõpul, infarktiosakonna avamise järgselt, oli ettevalmistus haigete vastuvõtuks eelkõige arstide ja vanemõe mure, abipersonal praktiliselt puudus. Kolleegide meenutuste põhjal tuli pärast ehituse lõppu korraldada kõike – ehitusprahti koristada, seda käruga vedada, žiletiterade ja kemikaalidega põrandalt värviplekke eemaldada, ruume ja aknaid pesta, voodeid ja mööblit monteerida – niisugune oli tolleaegne ehituskultuur, see töö oli meile jäetud, nagu ütleb Toomas Sulling oma monograafias. Mäletan isegi, et interni katsetöö oli nummerdada taburette ja kokku panna Rummu vanglas „disainitud“ reformvoodeid.
Teine ja mitte vähem keeruline probleem ilmnes vahetult enne osakonna avamist. Nimelt, haigla avamine oli Tallinnas tekitanud olulise keskmeditsiini tööjõu defitsiidi, enamus saadaolevatest töökätest oli juba hõivatud varem avatud osakondades. Seetõttu olid infarktiosakonna avamisel põhikoosseisulisteks töötajateks ainult vanemõde ja õde-perenaine ning allakirjutanu interni staatuses, osalise koormusega töötasid osakonnajuhataja ja prof Sullingu teadurid. Õdesid polnud! Tööd alustati Tallinna Tervishoiuosakonna juhataja käskkirja alusel kolme kuu kaupa lähetatud õdedega. Suurem enamus ajutiselt lähetatud õdedest ei olnud kunagi töötanud statsionaaris, neil puudus igasugune kogemus raskete haigete ravimisel ja protseduuride teostamisel, mõned õed lahkusid töölt kohe pärast esimest öövalvet, õdede puudumisel jäi valvesse arst (õena). Osakonna töö hakkas veidi laabuma alles poole aasta möödumisel.
Kardioloogia saab tuule tiibadesse
Koronaarkirurgia kõrvalt sai arenguhoo sisse ka kardioloogia. Sobivad töötingimused, noor ja entusiastlik kollektiiv ning erakorralise kardioloogia arengud maailmas andsid tõuke muutusteks ka Eestis. Arvestades suurt südamehaigete hulka ja piiratud ravivõtteid, oli terav probleem kardioloogiliste, eelkõige infarktihaigete väga kõrge suremus, küündides kuni 30%-ni haiglas ja tuntavalt üle 50% esimese haiguskuu jooksul. Südamelihase infarkt tähendas patsiendi jaoks loteriid ja sellest eluga väljumise tõenäosust vaid poolele patsientidest. Siiani oli ägedat müokardiinfarkti ravitud hepariini, pikatoimelise nitroglütseriini (nitrong, sustac) ja parimal juhul beeta-blokaatoriga, mida edukalt kasutas ja EKG-monitoril demonstreeris ST-segmendi elevatsiooni kiire taandumisega (infarktitsooni piirdumine?) intravenoossel manustamisel Rein Vahisalu.
Oluliseks läbimurdeks mitte ainult südameinfarkti ravis, vaid laiemalt kardioloogias, saab pidada medikamentoosset reperfusiooni (trombolüüsi) haiguse esimestel tundidel. Müokardiinfarkti ravi saab juba alates 1975. aastast jaotada rekanaliseerimise eelseks ja järgseks. Jaan Eha tegi 1981. aasta lõpul Kiirabihaiglas Eestis esimese eduka intrakoronaarse rekanaliseerimise. Uus meetod osutus küll efektiivseks, kuid kasutamist piiras patsientide arv, kellele oli seda protseduuri võimalik teha (piiratud ajaintervall haiguse algusest, angiografistide väljakutse), ent eduka trombolüüsi korral langes tööealiste haiglaperioodi suremus üle kahe korra. Kuid samaaegselt nii meie haigetel kui ka kirjanduse viidetes selgus probleem – trombolüütiliselt avanenud pärgarterisse jäi suhteliselt kõrgeastmeline (70–80%) jääkstenoos, mis oli aldis uueks sulguseks korduva, sageli fataalse tüsistusega (reinfarkt, komplitseeritud ventrikulaarsed rütmihäired, äkksurm). Ligi viiendikul sellisel viisil ravitud patsientidest tekkis reoklusioon juba esimesel kuul, kolmandikul aga poole aasta jooksul. Ei olnud sugugi harvad juhtumid, olles paradoksaalse küsimusega lahangulaua ees, kui suhteliselt tagasihoidliku koronaarskleroosi ja pärgarteri väikese haru korduva sulguse tagajärjel (väikese ulatusega infarkt) oli tekkinud noorel inimesel äkksurm, mida eelnevat trombolüüsi rakendamata poleks ilmselt esinenud. Patoloogidega (kõige sagedamini Enn Jõestega) seisime üle lahangulaua vastakuti praktiliselt iga päev. Peaaegu iga osakonnas surnu, aga kindlasti infarkti või selle kahtluse korral, lahati. Et ülikooli teadusgrupi poolt päevakorrale tõstetud erakorralise kardioloogia teemad olid sellel perioodil olulised kogu kiirabihaigla arstkonnale, siis juhtkonna poolt peeti vajalikuks eranditult kõik 1981. ja 1982. aastal toimunud kliinilis-patoanatoomilised konverentsid pühendada nendele küsimustele (äkksurm, äge müokardiinfarkt, kopsuarteri emboolia).
Tõhusamad ravivõimalused
Korduvad infarktid äsja trombolüüsitud patsientidel sundisid otsima tõhusamaid ravivõimalusi, kasutama erinevaid antiagregante, antikoagulante ja nende kombinatsioone – antitrombootiline kaksik- ja harvem ka kolmikravi oli nii meil kui mujal maailmas kasutusel juba 1980. aastate algusest, nüüdseks on ravimid tõhusamad ja näidustused täpsemad. Toona tuli raviskeemid ise välja töötada ja katsetada, igapäevases praktikas tõestada, puudusid pikaaegsed retromboosi profülaktika raviskeemid. Kuna kuni 1980. aastate keskpaigani oli kiirabihaiglas vaid üks 60 voodikohaga kardioloogiaosakond, siis peaaegu kõik haiged, sh trombolüüsitud, jätkasid pärast intensiivravi oma raviteekonda selles osakonnas. Esimestel aastatel pidin ainukese põhikohaga arstina raviskeemid ise välja töötama ja enamiku haigetest ravima. Ka hiljem, pärast teise, 40-kohalise kardioloogiaosakonna avamist 1986. aastal, raviti valdav osa revaskulariseeritutest (ka angioplastika järel) suurema osakonna pinnal. Esimeste randomiseeritud uuringutulemusteni, millel tänapäeval põhinevad ravijuhendid, kulus veel peaaegu 10 aastat. Ühtlasi oli selgumas, et intrakoronaarne trombolüüs ei lahenda ägeda koronaarpuudulikkuse probleemi, oluline on edasine revaskulariseerimine või vähemalt suurem patsientide osakaal, kellel seesugust ravi rakendada.
Jaan Eha tegi esimesed koronaaragioplastikad ägeda koronaarsündroomi eri variantide puhul – 1982. aastal ebastabiilse stenokardia patsiendil ja 1983. aastal nii trombolüüsitud haigel kui ka primaarse protseduuri ägeda infarkti korral. Ka järgmisel aastal Kiirabihaiglas juurutatud uuel lähenemisel fibrinolüütilisele ravile, intravenoossel trombolüüsil (esimene protseduur kardioreanimatsiooni osakonna juhataja Arvo Mesikepi poolt 1984. aastal), olid omad eeliseid: võimalus rakendada seda ravimeetodit enamikul fibrinolüütilisele ravile vastunäidustusteta haigetel ja märgatavalt varasem ravimi manustamise algus võrreldes pärgarterisisese infundeerimisega, puudus vajadus vabaks angiograafia kabinetiks ja angiografisti väljakutseks. Tulemuste hindamiseks ja edasise taktika valikuks (angioplastika, šunteerimine) võimaldas see koronarograafiat planeerida ka hilisemaks. Kolm aastat hiljem ületas intravenoossete trombolüüside arv intrakoronaarseid juba ligi kaks korda.
Selleks ajaks oli kindel, et suurem osa infarktihaigeid ravitakse ilma kirurgilise vahelesekkumiseta, erakorraliste koronaarlõikuste osa trombolüüsitud haigetel osutus vaatamata esialgsetele plaanidele marginaalseks. 1991. aasta Euroopa Kardioloogide kongressil valiti meie abstrakt ägeda müokardiinfarkti revaskulariseerimise teemal suuliseks ettekandeks, olime selgitanud ka hilise (üle 6 tunni) ja spontaanse trombolüüsi positiivset mõju infarktist haaratud vasaku vatsakese funktsioonile.
Infarktisuremus väheneb
1990. aastate keskel vähenes drastiliselt stentide (Eestis esimesed Hans Bonnier 1993 ja Margus Peeba 1995, ka Jaan Eha ja Tarmo Serka), hiljem ravimkaetud stentide (2002), laialdase kasutuselevõtu järel pärgarterite korduvate oklusioonide sagedus (esines ka lühiaegseid ajutisi tagasilööke), misjärel püsiv infarkti suremuse alanemine selge trendina on kuni viimase kümnendini jätkunud. Seda isegi vaatamata esialgu fibrinolüütilise raviga kaasnenud hemorraagiliste infarktide (loe: ka südamerebendite) suhtelisele sagenemisele (kolmandik infarkti surnutest). Praeguseks võib seda tegevust nimetada heas mõttes isegi „peenhäälestuseks“. Ravi eesmärk on endiselt tagada võimalikult maksimaalne verevool müokardi ja vältida reoklusiooni, piirates nekrootilise ala kujunemist ja sellega eluohtlike tüsistuste tekkimist. 1980. aastal, enne rekanaliseeriva ravi rakendamist, suri peaaegu iga kolmas hospitaliseeritud infarktihaige, olles samas suurusjärgus kui 10–15 aastat varem 1960. kuni 1970. aastatel Tartus ja Tallinnas. Kümnendi teiseks pooleks (1980. aastate lõpp) oli see juba märgatavalt (6–7%) langenud.
Alates 2010. aastast on infarkti haiglasuremus püsinud 5–10% vahel (erinevad andmed), võrrelduna vasturääkivast andmerägastikust arvutatava keskmisega (31%) 1980. aastal. Ehkki langus on olnud näiliselt väike, vaid pool (absoluutset) protsenti aastas, on see 40 aastaga siiski mitmekordne. Paralleelselt on seda saatnud infarkti ravikestuse tähelepanuväärne alanemine, 41 päevalt 5–6 päevale. Kordan, suremuse vähenemisele juba algaastatel aitas kindlasti kaasa ka spetsiaalse osakonna loomine intensiivjälgimiseks ja -raviks ning anestesioloogide ja südamearstide ööpäevaringne valmisolek.
Probleem, mis paraku kestab, on südameinfarkti haiglaeelne suremus. Kahjuks pole seda õnnestunud aastakümnete jooksul märkimisväärselt langetada, 40–45% piires on see püsinud juba 1960. aastatest, ühes vanusegrupis isegi minimaalse tõusuga viimastel kümnenditel (ettekanne erakorralise meditsiini konverentsil 2015). Kolmanda perioodi ja kolmekümne aasta trendid ootavad kokku arvutamist ja analüüsimist (Toivo Laks, Enn Jõeste, Olar Pullisaar). Käesoleva artikli maht ei võimalda sellel olulisel küsimusel pikemalt peatuda, kuid selge on see, et edasine ägeda koronaarhaiguse letaalsuse langetamise tulipunkt on pigem väljapool haiglat, seisnedes haiguse varasemas äratundmises, kiiremas reageerimises (sh efektiivsemas elustamises) ja vältimatus hospitaliseerimises. Nagu andmed kinnitavad ja olen varemgi kirjutanud – käesolevate meetoditega on haiglas letaalsuse langetamise lagi peaaegu saavutatud.
Praktiline töö 1980. aastate keskpaigas
1980. aastate keskpaigaks oli saabunud tõehetk: märkimisväärne osa ägedas seisundis hospitaliseeritud haigetest ei olnud sugugi koronaarhaiged (meie „leib“), vaid mitmesuguste muude patoloogiatega (südame, kopsu, veresoonte) komplitseeritud haiged: kopsuarteri embooliad ja aordi dissotseeruvad aneurüsmid, mis kliiniliselt meenutasid sageli ägedat südameinfarkti (sagedamad lahkdiagnoosid, nt 75% lahkdiagnoosidest 1987. aastal), komplitseeritud rütmihäired, klapi- ja kaasasündinud südamerikked, kardiomüopaatiad, resistentse südamepuudulikkusega ja šokis patsiendid. Kuigi olime hästi varustatud, raskendasid nii mõnigi kord diagnoosimist piisava aparatuuri ja erakorraliste ravivõimaluste puudumine (Tartu ja Tallinna kardiokirurgia osakondade üheaegne puhkus või vajadus meetoditele, mida Eestis veel ei kasutatud, nt komplitseeritud (lisajuhteteedega) rütmihäirete ravi Kaunases), ka teadmistest ja oskustest jäi kohati vajaka. Igapäevaste praktiliste probleemide lahendamisega põrkusid klinitsistid, sagedamini raviarst ja osakonnajuhataja. Kuna kiirabihaiglas ei olnud sisehaiguste kitsamate erialade spetsialiste, siis keerulistel juhtudel tuli esialgu abi pikaaegsete kogemustega sisearstidelt (osakonnajuhatajad Ruth Marlei ja Jüri Gross). Sageli tuli aga raviarstil koos haige ja sanitaarautoga (san-avio) sõita konsultatsioonile Tallinna teise haiglasse, endokrinoloog ja gastroenteroloog paiknesid Harjumäe Haiglas, reumatoloog Tõnismäe Haiglas, hematoloog Keskhaiglas, pulmonoloog Kivimäe Haiglas, onkoloog Hiiul ja psühhiaater Seewaldis, väga harva saabus konsultant ise kohale.
Ehhokardiograafia võimalusi saime püsivalt (esimene aparaat muretsetud prof Sullingu teadusgrupi, mitte kiirabihaigla poolt) rakendada alles 1985. aastal (1986 juba üle tuhande uuringu), juurutasid Ants Lõhmus ja Arvo Rosenthal. Varem, üksikutel keerulistel juhtudel, olime kasutanud lahket abi kolleegidelt Keskhaiglast (eeskätt Helgi Jaaguse (1932–2017) abi), mille kardioloogiaosakond paiknes remondi tõttu ajutiselt Kiirabihaiglas. Jüri Kaigi (1953–2017) Moskva aspirantuurist saabumise järel tekkis ka täpsemaid võimalusi rütmihäirete diagnostikaks (Holter-monitooring, söögitorukaudne elektrokardiostimulatsioon) ja raviks. Koostööd lihtsustas seegi, et Kardioloogi Instituudi rütmihäirete osakond paiknes Kiirabihaiglas teraapia osakonna baasil. Kasutati uurimismeetodeid ja ravimeid, mis tänapäeva mõttes on primitiivsed ja isegi ohtlikud, kuid vähemalt üksikutel juhtudel saime adekvaatset abi.
Mäletan hästi patsienti, kellel pärast koronaarlõikust püsis nädalate viisi väljendunud kodade tahhükardia järjest süveneva südamepuudulikkusega, iganädalaste suurte visiitide ajal vaid konstateeriti olukorda. Kuigi hommikustel osakonna koosolekutel arutasime haigetega seotud keerulisi probleeme, olin sunnitud osakonnajuhatajast mööda minnes abi otsima Keskhaigla ja Kardioloogia Instituudi kolleegidelt. Selle kõrval diskuteerisime teemadel, millel toona veel nime ega diagnoosigi polnud, näiteks türeotoksikoosi põdeva noore naise infarkt puhaste pärgarterite ja laialdase kontraktsioonihäirega (kirjanduste alusel esineb ka COVID-19 korral) – tänapäeval Takotsubo kardiomüopaatia (sündroom); noor mees südame tipu hüpertroofiaga – nüüd hüpertroofilise kardiomüopaatia harv erivariant (samasugust leidu, mida kirjeldati hiljem NL juhtivas ajakirjas Kardioloogia, nägin 1984. aastal Moskvas J. Tsazovi juhitavas Üleliidulises Kardioloogiakeskuses, samas, kus oli tehtud maailmas esimene intrakoronaarne fibrinolüsiini manustamine); tahhüarütmiatega kaasnev müokardi kahjustus – uues klassifikatsioonis müokardiinfarkti 2. tüüp – prognoosisime omavahelises diskussioonis juba 35 aastat tagasi südamelihase infarkti diagnoosi „lagunemist“. Kahjuks ei publitseerinud me tollal pingelise praktilise töö kõrvalt ühtegi oma huvitavat haigusjuhtu. Hiljem oleme olnud veidi aktiivsemad, avaldades haigusjuhud Eestis esmakordse ravimi või ravimeetodi kasutamise ja haigete kohta kohalike publikatsioonidena (pulmonaalhüpertensioon, vatsakese abiseade, südamerebendid jm), varem kirjeldamata haigusjuhtude korral ka rahvusvaheliselt.
Holter-süsteemi muretsemisega kiirabihaiglale (1989) saime uuringut kasutada märksa laiemal hulgal patsientidel, rütmihäirete diagnoosimise kõrval samuti „silent“ isheemia selgitamiseks. Südamepuudulikkus, nii äge kui ka krooniline, oli igapäevases praktikas püsiv probleem. Riho Lai (1951–1997) ja Jaak Aru olid 1980. aastate keskel ägeda südamepuudulikkuse ravis, nii koostöös kirurgiaga kui šokis infarktihaigetel, kasutusele võtnud intraaortaalse kontrapulsatsiooni (IABP). Kroonilise resistentse südamepuudulikkuse (ja hüpertensiooni) ravis jõudsid humanitaarabina lõpuks meilegi ACE-inhibiitorid, esimesena kaptopriil, millega põhjustasime esimestel haigetel selle kiire ja lühikese toime tõttu kollapsit. Kaptopriil ei olnud Eestis päris tundmatu, Meelis Vainu sõnul oli seda paar aastat varem kasutatud Kardioloogia Instituudis, mis oli Nõukogude Liidu kardioloogia instituutide koostöö osa ja samuti erineva varustamisega, nagu tol ajal oli süsteemiks. Olgu lisatud, et kuigi ACE-inhibiitorid muutsid pöördeliselt südamepuudulikkuse medikamentoosset ravi, ei olnud need kahjuks ka rahuldavate tulemuste saavutamiseks kroonilistel haigetel alati piisavad. 1990. aasta kevadel saatsime esimese patsiendi südame transplantatsiooniks Soome (raviarst Iris Koort). Kuna kollegiaalne läbikäimine Soome spetsialistidega oli tihenenud ja tekkinud olid isiklikud tutvused ning õnneks olime enesekriitiliselt tõdenud, et meie teadmised ja võimalused keeruliste südamepuudulikkuse haigetega tegelemiseks ei ulatu piisavale tasemele, siis kasutasime soodsat olukorda ning pöördusime Meilahti haigla poole. Siirdamine oli edukas, noormees elas veel ligi kümme aastat. Kas ENSV tasus operatsiooni eest (u 100 000 FIM?), ei ole teada. Esimene siirdamine jäi tookord üksikjuhtumiks, kuid selle keerulise ja olulise teema juurde jõudsime erinevate eriala koostöös aastate jooksul edukalt tagasi.
Teadustööst
Seoses kardioreanimatsiooni (ja südamekeskuse) kümnenda aastapäevaga (aprillis 1990) viisime osakonna kollektiiviga huvilistele läbi haiglasisese konverentsi ja selle meeleoluka tähistamise (vt videot). Konverentsi korraldajatena valisime koos Valdo Toomega seminari peamisteks teemadeks igapäevasest isheemiatõve problemaatikast osaliselt erinevad, kuid samas muud akuutsed praktilised küsimused: kopsuarteri emboolia – Ene Mäeots, aordi aneurüsm – Terje Nurmoja (Viidebaum), reperfusiooni arütmiad Holter-monitooringul – Toomas Särev, südamepuudulikkus, uued ravimid. Võin eksida, kuid minu mäletamist mööda, vähemalt nii põhjalikult kui tookord, interdistsiplinaarset ja lahangutulemustel põhinevat kopsuarteri emboolia teemat (kiirabihaigla mitme aasta andmed) polnud varem käsitletud.
Kardiovaskulaarkirurgia osakonna juhataja dr Villu Mölder (1940–1993) oli teinud üksikuid kirurgilise ravi katseid, esimene alumise õõnesveeni filter paigaldati 1989. aastal ja justkui ettearvatult oli illustreerimiseks võtta haigusjuht üliraskes seisundis kopsuarteri embooliaga lapseootel patsiendi edukalt lõppenud elupäästvast trombolüüsist, esimene taoline Eestis. Tegevus oli multidistsiplinaarne, sest kaasatud olid ka tol ajal kiirabihaiglas resideerunud Keskhaigla günekoloogid. Naistearstide seltsis lõid selle juhu esitlemisega laineid Peeter Kivik ja Andrus Loog.
Konverentsi juurde tagasi tulles, kuigi südameinfarkti probleemidest rääkisime pigem statistilisest aspektist, tekitas siiski laialdast diskussiooni perioperatiivse infarkti temaatika. 1985.–1993. aastani osakonna käsutuses olnud prof Sullingu südamekeskuse arvutibaas võimaldas statistikat, milleks Kiirabihaigla IT-süsteem polnud kohandatud. Matemaatik Kersti Karu kirjutas programmi, mis analüüsis hospitaliseerimise ja revaskulariseerimise täpset aega haiguse algusest (põhimõtteliselt isheemia kestvust), erinevate rütmihäirete sagedust, osakonnavälist kvaliteetse reanimatsiooni alustamise kiirust ja selle efektiivsust (näiteks 3.5 minutit ja püsiv efekt 30% 1988—1989 andmetel), infarkti lokalisatsiooni, tüsistusi, kaasuvaid haigusi, patsiendi rahvust (53% eestlased), vanuselist jaotust, suremust (üle 70. aastaste müokardiinfarkti haiglasuremus – 51%!) ning populatsioonipõhist haigestumust ja suremust (eestlastel veidi kõrgem kui mitte-eestlastel = slaavi-päritolu) jm, mis silmnähtavalt ületasid aastaaruannetele esitatavaid nõudeid. Ei ole kahtlust, et loomata taolist andmete kogumise süsteemi poleks meil võrdlusmaterjali tänapäevaga. Ka anestesioloogid kasutasid sama programmi edukalt südameoperatsioonide hindamisel (perioperatiivne infarkt). Jüri Grossi irooniline märkus aastaaruande kohta, et osakonnale väljastatav haiglapoolne statistika arvutirikke ja statistikaosakonna juhataja dekreetpuhkuse tõttu on puudulik, pidas igati paika.
Riigipiiride avanemine ka neile, kellele see varem võimalik polnud, võimaldas peatselt meie keskuse originaalandmete esitamist rahvusvahelistel konverentsidel, see aga liitumist rahvusvaheliste projektide ja ravimuuringutega. Samasse aega, praktilise arstitöö kõrvalt, jääb „massiivne“ teadusetegemine, millest põhjalikumalt on kõneldud Toomas Sullingu monograafias, dissertatsioone kaitsti peaaegu iga aasta, teemad (suures osas kliinilised prospektiivsed) kasvasid välja igapäevase töö käigust. Kellel oli huvi, sai teha, kel mitte, see ka ei teinud.
Kardioreanimatsiooni ja kardioloogia osakond 1980.–1990. aastatel
Kuna töötasin aastatel 1980–1990 paralleelselt kahes osakonnas, kardioreanimatsioonis ja kardioloogias, siis heidan põgusa pilgu sealsele tagalale, tegemistele ja igapäevasele olmele palatiosakonnas. Osakonnad olid suured, 60 voodikohta, millele nn GOST nägi ette, lisaks osakonnajuhatajale, kolm arsti ametikohta. Osaliselt olid need täidetud südamekeskuse teadurite ja vabatahtlikega kuni osakonnaga liitus juba kogemustega Rein Vahisalu Rapla Haiglast. Suvisel perioodil, kui teadurid pikalt puhkasid, oli meil kummalgi ravida 30 haiget, lisaks 5–6 24-tunnilist valvet, valvetööga alanud hommik lõppes järgmise päeva õhtupoolikul. Aastas puhkasime kolm nädalat, väljapool puhkuste perioodi oli patsiente tavaliselt kaksteist ja valveid ühes kuus neli kuni viis. Polikliinilist tegevust praktiliselt polnud, uuringud teostati funktsionaaldiagnostika osakonnas. Tõsi, taoline töörežiim ei erinenud eriti haigla teiste sisemeditsiinile lähedaste erialade igapäeva tööst.
Suurem osa patsiente toodi üle kardioreanimatsiooni osakonnast, nii et osa neist oli valvetest tuttavad, väiksem osa, mõnevõrra kergemad patsiendid, hospitaliseeriti otse vastuvõtu osakonnast, plaanilisi haigeid praktiliselt polnud. Jüri Gross, varjamatult eestimeelne mees, kes juhtis osakonda kindlal käel oma pikaaegsele Tartu kogemusele tuginedes, nõudis põhjendatud ravi(mite) määramist, üheks kindlaks eesmärgiks haigete voodipäeva lühendamine, mis tal ka edukalt õnnestus. Algne tavaskeem – infarktihaige viiendal päeval istuma ja kümnendal päeval püsti – muutus kiiresti, haiglas viibimine lühenes esimeses kardioloogias kümne aastaga (1990. aastate alguseks) ligi poole võrra, lähenedes kahekümnele päevale. Peamiselt noorematele infarktipatsientidele, harvem sõjaveteranidele, kes seda kategooriliselt nõudsid, järgnes statsionaarsele ravile 24-päevane Pärnu sanatoorium. Olenevalt aastast võis sanatoorsel järelravil viibida kuni kolmandik infarkti põdenutest. Nii mõnegi nooremapoolse patsiendi jaoks oli see esimene kord kodust pääseda sedavõrd pikaks ajaks, et rõõmustati saabuva vabaduse üle ning hinnati seda ka vastavalt. Paraku polnud erandiks kui järgmise reisiga toimus kiire naasmine kiirabihaiglasse kas tahhüarütmia, süvenenud südamepuudlikkuse või lausa korduva infarkti tõttu. Väliselt terved noored mehed olid sanatooriumis osutunud vastupandamatuteks (tantsu)partneriteks ning ei unustanud seda just kujuneva olukorra kohaselt kasutada.
Tänapäeva õendus-hoolduspersonaliga seotud probleeme arvame teadvat hästi, kuid kolm-nelikümmend aastat tagasi oli olukord hoopis teine: valitses õdede ja eriti sanitaride (hooldusõed) krooniline puudus, hädaga palgatud personal (sagedamini sanitarid) oli ebapüsiv, tööluusidega, teadmata taustaga, sageli krooniliste alkoholiprobleemidega.
Sõjaveteranidest patsientidele oli lubatud rohkem kui lihtsurelikele. Naaberosakonnas keeldus taoline tegelane haiglast lahkumast ning veetis iseenda ainuisikulisel otsusel kõigutamatult osakonna leival terve aasta, ei haigla ega linna meditsiiniline juhtkond suutnud teda haiglast välja kirjutada. Meenub veel juhtum kardioloogia osakonnast, kus ühe meditsiiniõe ema oli viibinud pikalt haiglas, kuid vajas veel hooldust. Selgus, et tütar töötas ka teises haiglas, nimetades Paldiskit. Saatsimegi patsiendi sanitaarautoga nõukogude ajal täielikult suletud aatomiallveelaevade linna Paldiski. Õhtul, kui tütar hakkas ema otsima, selgus, et ta ootas ema siiski Paldiski maanteel Seewaldis, mitte rangelt kinnises sõjaväelinnas Paldiskis. Valvearstile, kes lõpuks sai ühenduse Paldiski haiglaga, selgitati, et haige oli eestikeelse käsikirjalise haigusloo väljavõttega, millest keegi midagi aru ei saanud, linna piiril seda valvavate sõdurite poolt ühegi küsimuseta läbi lubatud ja sõjaväehaiglasse paigutatud.
1980. aastate talved ei olnud mitte ainult lumised, vaid samavõrd külmad. Siinkohal meenuvadki peaarst Uno Meikase varasemad prohvetlikud sõnad tehtud tööde, radiaatorite paigalduse ja märjast puidust aknaraamide kohta, esimesed külmusid ning teised kuivasid mitme sentimeetri laiusteks pragudeks, mis ei pidanud tuult, veel vähem külma. Möönan, et võrdlus ei ole ehk lõpuni korrektne, kuid värskelt valminud Kiirabihaigla meenutas selles aspektis 60 aastat varasemat Juhkentali sõjaväehaiglat, kus professor Konstantin Konik, eestikeelse Tartu Ülikooli arstiteaduskonna esimene dekaan ja haavakliiniku juhataja, akendest läbituiskavas lumes ja kõige enam 8-kraadises toasoojuses opereeris Vabadussõjas haavatuid. Infarktihaiged, kes pidid aastakümneid hiljem peaaegu samades tingimustes viibima ligi kuu aega, läbisid tõelise ellujäämise kursuse. Vaatamata sellele, et akende vahed olid topitud halli vatiga ja 3–4 sentimeetrised praod riidenartsudega, palati kütteks kasutati kodust toodud õliradiaatoreid, oli palatite temperatuur vaid 5–6 kraadi ümber. Kahvatud patsiendid lamasid päevi dressides ja kitlites, suusamütsides, meenutades toonaseid suusakuulsusi, osakonnas kokku korjatud mitme teki all, külmasillaga talad põhjustasid aga põranda õhukese kirmelise jäätumise, nii et tualetini tuli liuelda. Aasta ülevaadetest selgub, et osakond oli haigla juhtkonnale taoliste palatite remontimise vajaduse kohta saatnud veel 1990. aastate keskel ridamisi palvekirju, ikka tulutult.
Pingelise haiglatöö ja lühikese puhkuse kõrval jäi õnneks aega ka muuks. Tervisepäevade väljasõidud kolhoosidesse või teistesse eesrindlikesse sotsmajanditesse, kus hommikupoole konsulteeriti kohalikke töötajaid, õhtul aga pidutseti võõrustajatega, nii et mõnelgi osalenul lükkus tagasisõit ülejärgmisesse päeva, ei olnud erandid. Isegi aastaaruanded kinnitavad tehtud ränka tööd: „Pärast tervisepäeva hospitaliseeriti seitse haiget otse Viru kolhoosist“. Osa kollektiivist, eriti nooremapoolsed kardioreanimatsioonist, olid pöördelistel aegadel teistelgi viisidel haiglaväliselt seotud. Kui prof Sullingu „firma“ korraldatud Glehni lossi peod olid soliidsed ja väljapeetud, siis väiksemas seltskonnas, milleks 1980. aastate lõpul kujunes Jakobi saun, tunti end märksa vabamalt, osalejate hulgas lõid sageli kaasa ka nooremad kardiokirurgid. Vabariigi taastamisel võeti aktiivselt osa Balti ketist, Rahvarindest, teletorni kaitsmisest, mida kinnitab peaarst dr Teet Lainevee käskkiri tänuga asjaosalistele, ja julgemad Raivo Annuse (1946–2013) juhtimisel Muinsuskaitse Seltsi tegevusest. Kõrvale jäid vaid tagasihoidlikumad, samuti need, kes dissertatsiooni kaitsmise järel ootasid Nõukogude Liidust väljasõitu stažeerimisele ning kompartei jüngrid (oli muidugi erandeid). Jüri Grossi väljaütlemine 1989. aasta osakonna tööaruandest – „senine poliitkasvatustöö süsteem on lagunenud – ja jumal temaga“ – pidas paika. Lõpuks, 1991. aastal ilmutati haigla esimene eestikeelne meditsiinilis-statistiline aruanne. Kahjuks ei möödunud see periood kaotusteta, erinevatel põhjustel lahkusid suhteliselt noorelt, aegsasti enne neljakümnendat eluaastat, anestesioloog Katrin Hanimägi (1955–1985) ja andekas angiografist Ahto Leissoo (1951–1988).
Et senini efektiivselt koos töötanud kollektiiv ei olnud homogeenne, kinnitas saabunud muutuste aeg – südamekeskus sellisel kujul (kardiovaskulaarkirurgia ja kardioanesteesia ning kardioloogia) nagu see kümne aasta jooksul oli eksisteerinud, hakkas lagunema. Kas põhjus oli selles, et tekkisid soodsad võimalused suunduda tööle väljapoole Eestit, sagedamini Soome, ülemäära ühesugused patsiendid (peamiselt isheemiatõbised), millele Rein Vahisalu oli mulle juba aastaid tagasi, enne Keskhaiglasse lahkumist, viidanud (klapirikkeid ju pole!), algse südametiimi (Heart Team) kallutatud otsused, haigla ja ülikooli alluvuses töötavate arstide erinev palga- ja puhkusepoliitika või mõni muu põhjus, jääb vaid spekulatsiooniks. Lahkus üle kümne kolleegi, mitmest neist kujunes aastatega kardioloogia tunnustatud spetsialist tuntud kliinikus: dr Tiit Kööbi Tampere Ülikoolis, dr Olev Luha Graz`i Ülikoolis, dr Toomas Särev Norwichi Ülikoolis, kelle asjalikke nõuandeid ja oskusi oleme hiljem saanud Regionaalhaiglas edukalt rakendada. Ühtlasi oli selleks ajaks selge, et mitme aasta jooksul planeeritud ja Kiirabihaiglast eraldipaiknevat kardiokirurgia/kardioloogia (era)kliinikut sellisel kujul ei tule. Vaatamata sellele, et eespool kirjeldatud kardioloogia ja kardiokirurgia arengut Kiirabihaigla seinte vahel on mõnevõrra subjektiivne periodiseerida, on enam-vähem kindel, et 1990. aastate alguseks lõppes selle esimene etapp (sümboolselt kardioreanimatsiooni 10. aastapäeva tähistamine!). Püüdlused üheksakümnendate algul Mustamäe Haiglas (moodustatud 1992 Tallinna Kiirabihaigla õigusjärglasena) eelnevat taastada, põrkusid kindlalt ühe kardioloogia osakonnajuhataja resoluutsele vastuseisule. Samal ajal lahkus hoopis osa väliskliinikutes juba värskelt koolitatud kolleege äsja moodustatud Keila Südamekeskusesse. Kuidas ja mille baasil tegelik konflikt kujunes teavad vaid asjaosalised. Peab toonitama, et Keilas ei kujunenud arvestatavat kardiokirurgia ega kardioloogia keskust, kriitilised haiged ja hinnaline varustus jäid Mustamäele. Vaskulaarkirurgia alal on aga kliinik osutunud silmapaistvaks erialakeskuseks. Peab tunnustama prof Sullingu ettenägelikust, kes mõned „kadunud pojad“ hiljem Mustamäe haiglasse tagasi võttis.
Järgmisi aastaid võiks osakonnajuhatajate aruannete põhjal nimetada sügavas vaesuses toimetuleku (näiteks raskused isegi nitroglütseriini ja lidokaiiniga) ja defitsiidist väljarabelemise, samas ka tekkinud võimaluste ja uute meetodite kasutusele võtmise aastateks (kümnendiks). Uuringute ja protseduuride läbiviimist piirasid elektroodide puudus, ühekordsete süstalde ja süsteemide defitsiit. Rõõmustati töökorras kirjutusmasina üle Rootsist. Uuemad ravimid, nende hulgas pikatoimelised, nagu näiteks beeta-blokaatorid (metoprolool, atenolool), ACE-inhibiitorid (enalapriil, lisinopriil), diureetikumid (amiloriid, furosemid-retard), statiinid (lovastatiin), kaltsiumi-antagonistid (diltiazem) jt, saabusid meile esmakordselt humanitaarabina, moodustades 1994. aastal 30% kõikidest medikamentidest, ent olid kahjuks tihti oma kehtivusaja ületanud. Muud töövahendid (nagu näiteks monitorid, defibrillaatorid jmt) ei olnud sageli töökorras ja mõni (näiteks elektrokardioskoop) varastati juba enne kasutusele võtmist. Suhteliselt kiiresti, juba 1995. aasta jooksul, hakkas humanitaarravimite laekumine vähenema, aasta lõpuks oli oma ravimitega varustamine rahuldav. Hoolimata valitsevast riigikorrast osutusid läbivaks probleemiks hooldushaiged aktiivravi vajavatel voodikohtadel. Ei möödunud ühtki aastat, kui keegi osakonnajuhatajatest, sagedamini dr Marlei, oleks oma kliinilise töö ülevaates jätnud rõhutamata seda aastaid lahendamata küsimust. Siinkohal, taas kõrvalepõikena, väärivad esiletõstmist haigla legendaarsed kolleegid, kes mitte ainult ei kirjeldanud üksikasjaliselt osakonna tööd kuivade arvude ja lakooniliste kokkuvõtete keeles, vaid lisasid sinna elu ja värve (Marlei, Gross, Kivik ja kõrvalerialadelt, millele põgusa pilgu heitsin, Andres Ellamaa ja Ivo Rist). Näiteks vastuseta jäänud küsimus ühe osakonnajuhataja 1992. aasta aruandest „Veider – kõrgema kategooria arsti palk 780, internil 615 krooni“. Või siis „64. aastast haiget kardioreanimatsiooni ei võetud – hinnati vanaks, peaarst aitas lahendada „vanade“ inimeste küsimust“ ja „7 kuud pole haiglal olnud peaarsti asetäitjat ravi alal ja me ei märganudki seda. Arvan, et sellisel kujul nagu siiani, seda ametikohta pole vaja“.
Kardioloogiapolikliiniku liitmine ja üleminekuaastad
1993. aastal liitsime funktsionaaldiagnostika osakonnaga kardioloogiapolikliiniku. Polikliinik oli varem põhinenud ülikooli südamekeskuse teadurite (peamiselt Ülle Plankeni ja Arvo Rosenthali, ka psühholoogide ja kardiokirurgide) koronaaršunteeritud ja infarkti põdenud patsientide haiglajärgsel teaduslikul jälgimisel. Kogutud andmeid kasutati mitmes dissertatsioonis. Aparatuur (veloergomeeter, EKG, reograaf) oli olemas, polikliiniku käivitamine oli sujuv, veidi hiljem liitusid sellega ka palatiosakondade kabinetinurkades vastuvõtte korraldanud tohtrid. Diagnostilist täpsust tõstsid 1995. aastal juurutatud söögitorukaudne ja intraoperatiivne ehhokardiograafia, paar aastat hiljem (1997) võeti funktsionaaldiagnostika osakonnas kasutusele uue põlvkonna digitaalse salvestusvõimega ehhokardiograaf Acuson „Sequioa“. Ka laboratoorne diagnostika toetas oma arengutega kliinilist poolt. Kuni 1980. aastate lõpuni olid müokardiinfarkti diagnostikas kasutusel üldine kreatiinfosfokinaas (CK) ja LDH fraktsioonid ning AST ja ALT, kuigi viimaste tähtsus oli juba kasutuse ajal osutunud väheoluliseks. Järgmise kümnendi alguses lisandusid kardioloogilisse diagnostikasse müoglobiin ja lipiidide fraktsioonid, kümnendi lõpus (1998) kasutati CK MB fraktsiooni juba kõigil infarktikahtlusega haigetel, üksikutel patsientidel rakendati juba troponiini määramist.
Nendesse n-ö üleminekuaastasse jääb kardioreanimatsiooni jagunemine kardiointensiiviks (1996. aastast uuel pinnal 12 voodikohta) ning kardioanesteesia ja -postoperatiivseks osakonnaks, palatiosakondade voodite redutseerimine 30 kohani ja kolmanda kardioloogiaosakonna avamine. Esimesed osakonnasisesed monitoriseeritud intensiivpalatid avasime I kardioloogia osakonnas 1995. aastal humanitaarabiga saadud vahenditega (monitorid, perfuusorid), mõnevõrra hiljem II kardioloogias ja aegamööda ka teistes vastavat jälgimist vajavates osakondades üle haigla. Ettepanek taoliste väikeste intensiivide avamiseks pärines dots Kivikult juba mitu aastat varem, et ravida ja jälgida haigeid, kes ei vajanud enam otsest nn reanimatoloogist abi. Ühtlasi vähendas see veidi kardiointensiivi koormust, võimaldades entusiastidel, tulevastel elektrofüsioloogidel süveneda kiirelt areneva rütmoloogia probleemidesse, samuti oli hea kool vaid üldosakonnas töötavatele kardioloogidele, et põhjalikumalt süveneda kardioloogilise intensiivravi küsimustesse. Mäletan hästi Olga Taaleri küsimust: „Kuidas me varem hakkama saime?“ Ega saanudki. Hasso Uuetoaga tegime ka elektrilised kardioversioonid (tüsistusteta) kardioloogia osakonna vastloodud intensiivpalatis, kuni need uute juhendite loomise tuhinas koondati ainult kolmanda astme intensiividesse.
Rütmihäirete ravi kardiostimulaatorite abil, uued südamelõikused
1996. aastal suleti sisehaiguste osakonna baasil veel tegutsenud Kardioloogia Instituudi rütmihäirete osakond. Juba varem, mitme aasta vältel, oli selle tegevus olnud haigla praktiliste vajaduste jaoks varjusurmas. Jüri Kaigi katseid käivitada (kasutatud) kardiostimulaatorite (EKS) implanteerimine Keskhaiglas ei saatnud edu, niisamuti kui tema püsiv liitumine Mustamäe haigla kollektiiviga, põhjused on jäänud vasturääkivateks. Püsivate kardiostimulaatorite paigaldamist alustas Mustamäel Jüri Voitk 1994. aastal (esimesel aastal ligi 100), enne seda peaaegu viieteistkümne aasta jooksul kasutati erakorralisel vajadusel vaid ajutisi stimulaatoreid, püsivate paigaldamiseks lähetati haiged Tartusse. Olen isegi algusaegadel kiirabiga, atropiini-prits näppude vahel, toimetanud alla 30 südamesagedusega rinnavähi kiiritusjärgse südamekahjustusega haige Maarjamõisa haiglasse, kus dots Jüri Samarüütel hilisõhtul kannatamatult valmistus öiseks püsistimulaatori paigaldamiseks. Rütmihäirete diagnostika ja haigete vastuvõtud toimusid kardioreanimatsiooni osakonna isolaatoris. Implanteerimiseks kasutati algul Vene päritoluga ühekambrilisi stimulaatoreid ja humanitaarabina saadud elektroode. Järgmisel aastal kardiostimulaatorite arv kahekordistus, implanteerijatena lisandusid Tiit Rebane ja Hasso Uuetoa ning 1996. aastal Jaanus Laanoja. Juba 2000. aastal paigaldati kõige sagedamini DDD-tüüpi stimulaatoreid. Aasta varem tehti esimesed kolm radiosageduslikku kateeterablatsiooni. Kardioagiograafias oli 1995. aastal protseduuride arv tõusnud hüppeliselt ligi tuhandeni ja alustatud, nagu eespool juba mainitud, stentide paigaldamisega.
Kuigi juba 1982. aastal tehti kiirabihaiglas mitraalstenoosi operatsioon (ei selgu meetod ega lõikuse teostanud kirurg) ja üksikuid südame ruptuuriga tüsistunud haigeid, tuumoreid, samuti südamevigastusi raviti kirurgiliselt, proteseeriti ka rebenevat aorti, jäi Tallinn veel aastateks eelkõige koronaarkirurgia keskuseks. 1990. aastate keskel toimus südamelõikuste hüppeline tõus (1995. aastal 131, aasta hiljem 244 ja 1999. aastal juba 446 operatsiooni), lisandusid kombineeritud ja klapilõikused, viimased peamiselt Ants Paapsteli poolt sooritatuna – klapioperatsiooni näidustuse korral hakkas vajadus haigete Tartusse saatmiseks aasta-aastalt vähenema. Vaatamata sellele, et tablettravi võimalused olid täienenud, samuti käivitunud mitu kliinilist ravimiuuringut, jäid probleemiks raskes seisundis südamepuudulikkusega haiged. Texas Heart Institute`i pakutud vasaku vatsakese abiseadme (LVAD – left ventricular assist device, 15 000 USD) implanteerimise võimaluse arutelugi haigekassa esindajatega ei tulnud toonastes keerulistes majanduslikes oludes kõne alla, siirdamisprogrammist rääkimata. Veel ligi viieteistkümneks aastaks tuli jääda ooterežiimile.
25 aastat tagasi, 1995. aastal oli Mustamäe haiglas avatud 22 kardioloogi ametikohta, kui palju nendest oli täidetud põhikohaga arstidega, juhtkonna ülevaatest statistikaametile kahjuks täpsemalt ei selgu. Tänaseks on kardioloogide arv kahekordistunud. Samal ajal on vähenenud kardioloogiliste voodite arv: 132-lt (ametlikes dokumentides maksimaalne 160) järk-järgult 102 ja viimaste aastate arengute käigus 86 voodini – eks ikka ravikestuse lühenemise, ambulatoorse diagnostika ja ravi tõhusamaks ning võib-olla ka haigete osakaalu muutumise tagajärjel (isheemiatõbiste vähenemine). Voodikohtade vähenemist ravikestuse lühenemise arvelt olin ette prognoosinud ja toonast juhatust informeerinud (edutu tulemusega) rohkem kui 10 aastat tagasi. Kui 1987. aastal oli südamekeskuses muu kardiaalse patoloogiaga (mitte isheemiatõbi) patsientide osa kõikidest haiglaravi vajanud südamehaigetest vaid neljandik, siis 15 aastat hiljem moodustas see juba üle poole, täpsemalt 52%, jäädes edaspidigi püsima samadesse piiridesse (51–54%).
Retrospektiivselt võiks 1990. aastate keskpaika (III etapi algus?) tõmmata mitmeaastase hajuva piiri, kui hakati uusi diagnoosi- ja ravimeetodeid juurutama ning avanenud võimalusi tõhusamalt kasutama. Muutused olid mitmesuunalised, nii organisatoorsed – kliinikute süsteemi moodustamine, osakondade (30-kohalised) ja osakondades palatite (intensiivpalatid) struktuuri muutmine – kui ka erialalised arengud. Aastaaruanded olid sel perioodil muutunud statistiliselt põhjalikemaks ja konkreetsemaks, kuid samas kuivemaks, kadunud oli koostajate vaba ja koloriitne mõttelend. Võib-olla oli see kaudselt seotud toimunud muutustega haigla juhtkonnas. Õnneks võib nendest aruannetest leida ka üksikuid sähvatusi, mis tõenäoliselt olid pigem juhuslikult tabelite vahele ära eksinud kui plaanitud, nagu näiteks 1997. aastast „lahkdiagnoose arutati patofüsioloogidega“ (ajast ees!) või 2000. aastast „tööle vormistati intern Günter Taals (lätlane?), resident Peeter Kööbi on nii teaduslikul tööl kui tsüklis Soomes“.
Tagasi tänapäeva
2000. aastatele järgnenud arengud on paljudel kindlasti värskemalt meeles, seetõttu soendan omal valikul pigem loetleda kui põhjalikumalt kirjeldada mõningaid tendentse ja olulisemaid arenguid sellest perioodist. Võrreldes varasemate kümnenditega on protseduurid muutunud keerulisemaks, haiged vanemaks ja ka raskemaks. Koos kardioloogide ja kardiokirurgidega kannavad südamehaiguste diagnoosimisel ja ravis jätkuvalt olulist rolli anestesioloogid, radioloogid, patoloogid, sisearstid ja teiste erialade spetsialistid, kes kardioloogiliste patsientidega seotud. Sisehaiguste arstid (osakonnajuhatajad Marika Paumets ja Marianne Laheäär, mõlemad pikalt töötanud kardioloogia osakondades) ravivad kümnendiku (9–12%) haiglaravi vajavatest kardioloogilise diagnoosiga haigetest, sagedamini vanemaealisi, kaasuvate haigustega patsiente, kes invasiivseid uuringuid ei vaja või kel on taolised uuringud vastunäidustatud. Arusaadavalt on seal suremuse näitajad kõrgemad kui südameosakondades. Rääkimata siseosakondadesse koondunud venoossete trombooside ja tromboembooliate ravist, millest üle keskmise raskusega patsiendid kuulusid algukümnendil ravile kardioloogia või üldkirurgia (olin seal aastaid konsultant) osakondadesse, ülirasked ja eluohtlikus seisundis patsiendid raviti loomulikult intensiivides, sagedamini kardioreanimatsioonis.
Radioloogiakeskuse juhataja Andrei Šamarin kolleegidega on oluliselt täiendanud nii koronaar- kui müokardihaiguste diagnostikat, viimastel aastatel tehakse viis kompuuter- ja/või magnetuuringut kardioloogiliste haigete jaoks päevas, resistentse hüpertensiooni ravimeetodina on kasutusel neeruarteri ablatsioon. Patoloogide spetsiifilised histokeemilised meetodid on histoloogilist uurimist täpsustanud, võimaldades publitseerida ka peendiagnostika läbinud kasuistilisi haigusjuhte. Paraku on see toimunud lahangute sageduse märkimisväärse languse foonil, jättes nii mõnegi haigusjuhtumi lõpliku diagnoosi „õhku rippuma“.
Ülle Ventsli on jätkanud kaasasündinud südameriketega patsientide jälgimist ja ravi, 2004. aastal Regionaalhaiglaga liitunud Margus Viigimaa on lisanud teadmisi lipiidide häirunud ainevahetusse. Ly Antoni aktiivsel tegevusel on üle-eestiliselt käivitunud pulmonaalhüpertensiooni register, mille ajendiks oli, nagu see sageli juhtub, konkreetne juhtum (2005. aastast): noore lapseootel naise äge pulmokardiaalne puudulikkus ja esmakordne fosfodiesteraas-5-inhibiitori (PDE5-I) kasutamine pulmonaalhüpertensiooni patsiendil. Nii patsient kui ka keisrilõikega sündinud laps jäid elama.
Ablatsioonide arv on viimasel aastakümnel tõusnud poolteist korda, ületades neljasaja piiri. Olgu rõhutatud, et eluohtlike ventrikulaarsete rütmihäirete kateeterablatsioon on sageli ainus elupäästev ravimeetod ning põhitegijad meie maja moodsas elektrofüsioloogia laboris robot-magnetnavigatsioonisüsteemi kasutamisel on Kaido Hanni ja Priit Kampus. Kardiostimulaatorite implantatsioone toimub aastas umbes 500 patsiendile (neist 80% kahekambrilised), lisaks südame resünkroniseeriv (CRT - cardiac resynchronization therapy) ravi (koos ICD - implantable cardioverter-defibrillator või ilma) rohkem kui 100 südamepuudulikkusega haigele. Peamine implanteerija on siiani olnud Jüri Voitk. Koronaarinterventsioonid (PCI - percutaneous coronary intervention) püsivad viimastel aastatel 1200 ja stendid (ülekaalukalt ravimkaetud) 2000 piires. PCI arv on viimasel kümnendil võrreldes koronaarlõikustega (4 : 1) selgelt nihkunud interventsioonide poole, järjest rohkem haigeid (mitme pärgarteri tabandumisega), kes on varem vajanud lõikust, ravitakse nüüd märksa säästvamal ja kiiremal viisil. 2012. aastal juurutati aja- ja närvikulu nõudev CTO (chronic total occlusion), interventsioon krooniliselt sulgunud pärgarteri rekanaliseerimiseks. Protseduure on aastas poolesaja ümber, selle peamine teostaja Peep Laanmets on nõutud koolitaja mitmes Euroopa keskuses. Dr Olev Luha Grazi Ülikooli kliinikust, meie varasem kolleeg, aitas 2017. aastal Regionaalhaiglas käivitada TAVI (transcatheter aortic valve implantation) ehk kateetrikaudse aordiklapi implanteerimise ja on koolitanud meie valdkonna asjatundjaid Jaanus Laanoja ja Peep Laanmetsa. 2019. aasta lõpuks oli siiratud 58 klappi. Samal aastal ületas Regionaalhaigla neljandiku invasiivse (ablatsioonid, EKS, PCI, TAVI) tegevuse ja kuuendiku südamelõikustega Kliinikumi vastavaid näitajaid. Viimaste aastate südamelõikuste arv püsib 420 piires, nendest umbes pooled by-pass-kirurgia ja teine pool kombineeritud või muu kui aortokoraarne šunteerimine (klapid jm). Margus Alver opereerib põhiliselt töötaval südamel (OPCABG), kõik proksimaalsed anastomoosid tehakse a. thoracica külge, et mitte manipuleerida aordil (non touch aorta technique) ja vältida potentsiaalseid tüsistusi (insult, dissektsioonid).
Vähihaigetega, kellel kaasuvad südamehaigused (südamepuudulikkus, rütmihäired jm), on kardioloogidel tulnud tegeleda aastaid. Viimase aastakümne onkokardioloogia arenemine omaette subspetsialiteediks, efektiivsete onkospetsiifiliste ravimite märksa laiem kasutamine, millega paraku lisandub tüsistuste oht, on andnud põhjust Riina Vettuse eestvedamisel süstematiseerida kliinilist lähenemist sellele komplekssele teemale nii Regionaalhaiglas kui ka Eestis tervikuna.
Koostöö Helsingi Ülikoolihaiglaga
Südamepuudulikkuse – pea kõikide südamehaiguste tüsistuse – ravi on komplitseeritud. Tablettravi tulemused, vaatamata eri variantide püsivale täienemisele, on jäänud piiratuks, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation alates 2007. aastast intensiivravi keskuses) on ajutise efektiga. Eesti majanduslik kosumine eriti viimasel kümnendil on teinud kättesaadavaks LVAD-i ja südamesiirdamise ka meie patsientidele. Teekond selleni ei olnud lihtne ega lühike. Oluliseks murranguks võib pidada pikalt planeeritud ja ettevalmistatud kohtumist Helsingis, kus ühise laua taha kogunesid nii Meilahti kui ka Regionaalhaigla juhid, kardiokirurgid ja kardioloogid. Nii nagu ikka, tuleb taolistel juhtudel isiklik tutvus kasuks, Günter Taal tundis ja oli õppinud dots Karl Lemströmi juures, minu teaduslik koostöö Soome kolleegide ja isiklik tutvus nii kardiokirurgia juhataja prof Jorma Sipponeni kui kardioloogia poolse esindaja prof Markku Kupariga ulatus paarikümne aasta taha. Meie muret, soomlastele kohaselt, võeti tõsiselt. Meie delegatsiooni juht, haigla toonane ülemarst Sergei Nazarenko, juhtis kohtumist sujuvalt, kohati isegi soome huumori võtmes, pareerides filigraanselt kolleegide varjatud küsimused südamelõikuste tüsistuste ja siirdamiste kohta. Ka ei muutnud see kohtumine Eesti edaspidist liitumist elundivahetusorganisatsiooniga Scandiatransplant keerulisemaks, pigem vastupidi, olime eelkõige aktsepteeritud kui usaldusväärne partner.
Juba enne aasta möödumist, 5. juunil 2010 (30 aastat pärast esimest südamelõikust) tehti Regionaalhaiglas taas ajalugu – koostöös Helsingi Ülikooli haiglaga paigaldati operatsiooni käigus Eestis esimest korda ravimresistentse infarktijärgse ägeda südamepuudulikkusega patsiendile (45-aastane naine) LVAD, tiimi juhtis Karl Lemström, teiste hulgas olid Regionaalhaigla poolt kaasatud kardiokirurgid Günter Taal ja Holden Vähi, anestesioloogid Indrek Rätsep ja Valdo Toome, kardioloogid Sigrid Järvekülg ja allakirjutanu patsiendi raviarstina ning insenerid Saksamaalt. Entusiasm oli niipalju suur, et hindasime oma võimekust üle, et käivitada lähematel aastatel südamesiirdamine ka Eestis. Hilisem hinnang perspektiivile ja potentsiaalsete patsientide arv, kes sobiksid transplantatsiooniks (maksimaalselt 7–10 haiget aastas) kainestas sedavõrd, et pidasime õigemaks koostööd Soome kolleegidega. See on osutunud viljakaks, 2019. teise poolaasta seisuga on Regionaalhaigla patsientidele Günter Taali osalusel implanteeritud 9 LVAD-i ja siirdatud 6 südant, Regionaalhaiglast (Eestist) välja saadetud 28 doonorsüdant ehk kaks korda rohkem. Siinse siirdamismeeskonna kardioloog-ekspert nendes küsimustes on Pentti Põder, kes on Helsingi Ülikoolis kaitsnud doktoritöö südamepuudulikkuse teemal. Rahvusvahelise tiimi elujõulisust ja tugevat koostööd näitas hiljuti keerulistes COVID-19 pandeemiatingimustes organiseeritud edasilükkamatu (ECMO patsient) ja edukas südamesiirdamine noorele Eesti mehele. Ajaloolise tõe huvides olgu siiski lisatud, et esimene, kes Eesti arstidest südamesiirdamise sooritas oli Houstonis Texas Heart Institute´is kardiokirurgiks spetsialiseerunud väliseestlane dr August Tomusk 1980. aastate keskel. Samuti on üksikuid Eestist pärit haigeid varem opereeritud ka mujal (Itaalias, Venemaal).
Pea kõikidest eelnimetatud teemadest viimaste aastate arengute taustal, anti üksikasjalik ja ammendav ülevaade 2019. aastal Regionaalhaigla sügiskonverentsil.
Oluline on ka õdede pühendunud töö haigete jälgimisel ja ravimisel. Eriti kardioreanimatsioonis (-intensiivis), kus ei olnud harvad olukorrad, kui keerulistes situatsioonides oli kogenud õde võimalik rohkem usaldada kui iseennast. Õdede koolituse aastatepikkune taustajõud oli väsimatu, 2019. aastal lahkunud Nadežda Doronina, kelle oma süda, tööpostist olenemata, kuulus kuni lõpuni kardioreanimatsioonile.
Kõigist sündmustest, iga meetodi juurutamisest eraldi, sellega seotud probleemidest ja riskidest ei ole käesolevas artiklis võimalik rääkida, veel vähem allakirjutanul täpselt kirjeldada, sestap proovime ilma nendeta loo resümeeni jõuda. Nagu eespool nägime, infarkti letaalsuse iga-aastane vaid pooleprotsendiline kahanemine on 40 aastaga vähendanud suremust neli korda. Pean seda erakorralise kardioloogilise süsteemi loomise kõrval (või selle tulemusena) kõige olulisemaks saavutuseks. Tingimused lõi prof Sulling. Keskuse südame – kardioreanimatsiooni – moodustas ja esimestel aastatel suunas selle tööd dots Kivik. Dr Gross õpetas progressiivse arstina uuendustega kaasa minema, neisse ka kriitiliselt suhtuma, kirurgia ja invasiivse ravi kõrval mitte alahindama medikamentoosseid võimalusi. Nooremate kolleegide osaks sai loodud võimaluste kasutamine ja uute meetodite rakendamine. Eesliinil jätkavad oma arstipraksise paremates aastates Peep Laanmets, Kaido Hanni, Priit Kampus, Holden-Väino Vähi, Günter Taal ja mitmed teised.
Need, kes nelikümmend aastat tagasi, 1980. aastal Tallinna Kiirabihaiglas alustasid ja töötavad nüüdki Regionaalhaiglas, on õde Natalja Nekrassova ning kardioloogid/kardiokirurgid Sirje Sulling, Margus Alver, Ülle Planken, Maire Tiivel, Olar Pullisaar, Tarmo Serka, Ants Paapstel ja Toivo Laks.
Iga ajalooline kokkuvõte eeldab tulevikku vaatamist, mille eeldatavates arengutes, nii sisulistes kui organisatoorsetes, ei oleks mõistlik jätta arvesse võtmata ka varasemaid, kohati vastuolulisi kogemusi.
Autor tänab Ulvi Tasanet, Ulla Sarapuud, Margus Peebat ja Günter Taali ülevaates kasutatud andmete ja daatumite täpsustamise ning Arvo Mesikeppi arhiivifotode eest.
Toivo Laks, MD., PhD., FESC.
kardioloog-ülemarst
Toivo Laks on töötanud Tallinna Kiirabihaiglas / Mustamäe haiglas / Regionaalhaiglas interni, kiirabi- ja vastuvõtuosakonna arstina, kardioloogia ja kardioreanimatsiooni osakonna kardioloogina, funktsionaaldiagnostika ja kardioloogia osakonna juhatajana ning kardioloogia keskuse ja sisehaiguste kliiniku juhatajana. https://www.etis.ee/CV/Toivo_Laks/est
Valik kasutatud allikaid:
1. EV Valitsuse korraldus 55-K, 25.07.2001; 2. Sulling, T. Kardiokirurgia – 30!, Regionaalhaigla kuukiri 2010,9:1; 3. Laks T. Kardioloogia – 30!, Regionaalhaigla kuukiri 2010;9:1-2; 4. ENSV Ministrite Nõukogu korraldus 775-k, 20.12.1971; 5. Ministrite Nõukogu korraldus 188-k, 02.04.1975; 6. Tallinna Linna Töörahvasaadikute Nõukogu Täitevkomitee Tervishoiuosakonna (TL TSN TK TO) juhataja käskkiri nr 19, 10.03.1975; 7. Eraviisilised vestlused A. Randverega; 8. Mesikepp, A., Teesalu, R. Tallinna Kiirabihaigla kardioreanimatsiooni ühe aasta kogemusi müokardiinfarkti intensiivravis. NE Tervishoid 1982;3:167-169; 9. Arjakas, K. Käsikiri III peatükk, IV osa 1960-1980 aastad; 10. Meikas, U. Tallinna Kiirabihaigla ehitusest. Käsikiri, dateerimata, lk. 3; 11. ERA.5316.1.73; 12. ERA.5316.1.72; 13. ERA.5316.1.38; 14. Sulling, T. Südamega südamest. 240 lk, 2017; 15. Eraviisilised vestlused J. Grossiga; 16. Ruusalepp, A. Eesti südamekirurgia ajajoon. Konverents Südamekirurgia rajajad Eestis. Ettekanne 07.02.2020, Tartu; 17. Gross, J. Kordarooni kasutamisest rütmodaan-paroksüsmaalsete rütmihäirete ravis. Terapeutide Vabariiklik Kongress, 1981; 18. Mustamäe haigla ajalugu juhtimise käskkirjade põhjal; 19. Tallina Kiirabihaigla, Mustamäe haigla, PERH Aastaaruanded 1980-2019; 20. Eha, J. 30 aastat südameinfarkti reperfusioonravi Eestis. Eesti Arst 2011;10:486-488; 21. Laks, T. Medikamentoosne ravi pärast intrakoronaarset trombolüüsi. Kand. dissertats. 204 lk., 1988, Tartu; 22. Laks, T., Tiivel, M., Kotova, J., Jõeste, E. Müokardi ruptuur infarkti tüsistusena. Lege Artis 2011;103:5-12; 23. ERA.5316.1.59; 24. Eha, J. 35 aastat koronaarangioplastika kasutuselevõtust maailmas ja 30 aastat Eestis. Eesti Arst 2012;11:625-628; 25. ERA.5316.1.112a; 26. Laks, T. Äge müokardiinfarkt. Haigestumus, suremus, letaalsus, riskifaktorid ja rekanaliseeriv ravi. Monograafia 120 lk, 2002; 27. Laks, T., Planken, Y., Rosenthal, A., Eha, J., Koort, I., Sulling, T. Surgical management or percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment after intracoronary thrombolysis on patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 1991;12(suppl):1537; 28. ERA.5316.1.191; 29. ERA.5316.1.106; 30. Laks, T. Müokardiinfarkt ja äkksurm – kuhu oleme teel? PERH Erakorralise meditsiini IX konverents. Ettekanne 08.05.2015, Tallinn; 31. Laks, T., Jõeste, E., Pullisaar, O., Mäeots, E., Lapidus, I., Pietilä, A., Salomaa, V. Trends in incidence, attack rate and mortality of acute myocardial infarction in Estonia: the Tallinn AMI Registry 1991-2005. Annals of Medicine 2013;45:107-111; 32. Degano, IR., Salomaa, V., Veronesi, G., Ferrieres, G., Kirchberger, I., Laks, T., Havulinna, AS., Ruidavets, JB., Ferrario, MM., Meisinger, C., Elosua, R., Marrugat, J. Acute Myocardial Infarction Trends in Europe (AMITIE) Study Investigators. Twenty-five-year trends in myocardial infarction attack and mortality rates, and case-fatality, in six European populations. Heart 2015;101:1413-1421; 33. ERA.5316.1.220; 34. ERA.5316.1.103; 35. Meyer, P., Degrauwe, S., Van Delden, C., Ghadri, J-R., Templin, C. Typical takotsubo syndrome triggered by Sars-CoV-2 infection. doi:10.1093/eurheartj/ehaa306, publ. 14Apr2020; 36. Tsazov, JI., Matvejeva, LS., Mazajev, AV., Sargin, KE., Sadovskaja, GB., Ruda, MJ. Intrakoronaarne fibrinolüsiini manustamine ägeda infarkti korral (vk.). Ter. Arhiiv 1976;48(4):8-19; 37. ERA.5316.1.132; 38. ERA.5316.1.172a; 39. ERA.5316.1.167a; 40. Laks, T., Toome, V., Voitk, J., Mäeots, E., Karu, K. Effectiveness of reanimation on acute myocardial infarction depending on arrhythmias and infarct location. Book Abstr 1990:5/7.1:26. 8th European Congress of Anaesthesiology, Warsaw; 41. ERA.5316.1.160a; 42. Laks, T., Rein, O., Mikk, M., Viidebaum, T., Koort, I. Rate of main complications in patients with diabetes mellitus in case of acute myocardial infarction. Abstr book: Symp Diabetic Macroangiopathy to the XXth Intern Congr of Intern Medicine, Mora. J of Intern Medicine 1990:43; 43. Laks, T., Tuomilehto, J., Salomaa, V., Palomäki, P., Torppa, J., Karu, K. Sydän- ja verisuonitautikuolemat Suomessa ja Virossa. Suomen Lääkärilehti 1991;34:3269-3275; 44. Kuno Kõrge - sisehaiguste professor (toimet. M. Lember, M. Rosenberg). 191 lk., 2013; 45. ERA.5316.1.142; 46. ERA.5316.1.149; 47. Kiirabihaigla käskkiri. Arhiividokument 22.08.91, Nr. 62; 48. ERA.5316.1.152; 49. Vahisalu, R. Sinule, kullast süda. 279 lk., 2018; 50. Tervishoiuministeeriumi käskkiri 13. märtsist 1992; 51. Arjakas, K. Käsikiri IV peatükk, 1990-2010; 52. ERA.5316.1.123; 53. ERA.5316.1.178a; 54. ERA.5316.1.167; 55. 5316.1.186; 56. ERA.5316.1.185; 57. PERH KAKE AA 2010-2019 ; 58. Eraviisilised vestlused J. Kaigiga; 59. ERA.5316.1.209; 60. ERA.5316.1.202; 61. ERA.5316.1.60; 62. ERA.5316.1.160; 63. ERA.5316.1.178; 64. ERA.5316.1.135; 65.ERA.5316.1.212; 66. PERH ÜSK AA 2015-2019; 67. Laks, T., Kirik, K., Jõeste, J. Lax SF., Liiver, A., Samarin, A., Kalinina, L., Puusepp, M., Särev, T. Heart osteosarcoma presenting as infective endocarditis. A case report of a patient with a cardiac pacemaker and triple malignancies. A brief review. J Med Cases 2019;10(8):234-240; 68. Põhja-Eesti Regionaalhaigla kui interdistsiplinaarne südamekeskus, 17.10.2019. Konverentsi teesid 56 lk, Tallinn; 69. Anton, L., Laks, T. Idiopaatiline pulmonaalhüpertensioon 25-aastasel naispatsiendil. Lege Artis 2005;5(40):22-26; 70. PERH KARKIR AA 2019; 71. PERH-is paigaldati patsiendile südame abiseade. Regionaalhaigla kuukiri 2010;7(88):1-2; 72. Taal, G., Laks, T., Nazarenko, S., Rätsep, I., Toome, V., Vähi, H., Järvekülg, S. Müokardiinfarkti järgne äge südamepuudulikkus 45-aastasel naispatsiendil: esimene Eestis paigaldatud südame vasakut vatsakest toetav abiseade. Lege Artis 2011;6(107):3-9; 73. Schatzlein, MH., Peterson, AC., Scheeringa, RH., Clark Jr., WR., Lucas, JT., Pond, WW., Thong, SH., Lindsey, RL., Johnston II, RM., Jones, SM., Tomusk, A. Cardiac transplantation: First-year experience in a Community hospital. The Annals of Thoracic Surgery 1987;44(2):186-188; 74. Maron, DJ., Hochman, JS., Reynolds, HR., Bangalore, S., O'Brien, SM., Boden, WE., Chaitman, BR., Senior, R., López-Sendón, J., Alexander, K.P, Lopes, RD., Shaw, LJ., ea. for the ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. NEJM 2020;382:1395-1407; 75. Arjakas, K. Konstantin Konik. Unustatud suurmees. 280 lk., 2017.