НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ
Заведующий кардиохирургическим отделением Региональной больницы кардиохирург Гюнтер Тааль представляет обзор диагностики пороков сердечных клапанов и возможностей их лечения.
Как обычно выявляются пороки сердечного клапана и каковы варианты их диагностики?
Жалобы в основном связаны с сердечной недостаточностью (особенно на поздних стадиях заболевания), однако пороки сердечного клапана также вызывают аритмию, боль в груди, усталость и, в редких случаях, потерю сознания. Пороки клапана сердца диагностируются с помощью ультразвукового исследования сердца, а при подозрении на расширение аорты используется компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Каковы основные заболевания клапанов?
Пороки клапана сердца делятся на два вида: либо возникает сужение отверстия клапана, то есть стеноз, либо происходит отток крови через клапан, то есть регургитация. Наиболее распространенной причиной стенозов является уплотнение соединительной ткани (фиброз) или известкование (кальциноз) створок клапана, и всё реже встречаются ревматические повреждения сердца. Регургитации подразделяются на первичные (примарные), когда проблема заключается в заболевании самих створок клапана (например, врожденные пороки сердца, пролапс створок или их повреждение в результате воспаления и т. д.), и вторичные (секундарные), когда проблема заключается в растяжении отверстия клапана в результате какого-либо другого заболевания сердца. Лечение пороков клапанов сердца проходит в основном путем хирургического вмешательства, однако имеется и возможность замены сердечного клапана через катетер.
Каким образом принимается решение о том, как проводить процедуру – через катетер или в виде открытой операции?
В Региональной больнице есть так называемые кардиологические бригады: сердечно-сосудистая бригада, бригада аппарата искусственного кровообращения (ECMO), бригада трансплантологов с аппаратом для поддержания работы левого желудочка (сердечным насосом, или LVAD), онкокардиологическая бригада и гематокардиологическая бригада, куда входят коллеги разных специальностей – кардиохирурги, кардиоанестезиологи, кардиологи и радиологи, которые выбирают наиболее подходящий метод лечения для каждого пациента. Задача команды, занимающейся сердечным клапаном – решить, каким образом следует заменить сердечный клапан – через катетер или путем открытой операции; каждое решение о лечении мы принимаем индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента, его сопутствующих заболеваний и т. д. Первый вариант на самом деле носит скорее хирургический характер, но в случае пациентов с более высоким риском мы также рассматриваем и вариант чрескожного протезирования сердечных клапанов, т. е. процедуру TAVI. В случае процедуры TAVI новый сердечный клапан вводится через кровеносный сосуд в паху или другой крупный кровеносный сосуд. При этом важно понимать, что мы подходим к заболеванию каждого пациента в индивидуальном порядке и находим наилучшее решение; если бы один метод всегда был лучше другого, нам нечего было бы обсуждать, но, к сожалению, у обоих методов есть свои плюсы и минусы. В случае открытой операции мы полностью удаляем остатки старого клапана, а новый клапан вставляется в кальцинированный клапан через катетер, что часто может вызвать прохождение потоков крови через клапан. Отдаленные результаты применения клапанов, устанавливаемых через катетер, также неизвестны.
Насколько распространены пороки сердечных клапанов?
В кардиохирургическом отделении Региональной больницы мы выполняем около 420 операций на сердце в год. Примерно половину из них составляют операции на клапанах, а другую половину – операции по шунтированию кровеносных сосудов сердца. В прошлом году была проведена 191 операция по шунтированию и 205 операций на клапанах. Около 12% кардиохирургических пациентов в нашем здании – в возрасте старше 80 лет. Понятно, что прошлогодняя статистика немного отличается из-за коронавируса, но в целом тенденция каждый год одинакова.
Каковы основные жалобы?
Большинство пациентов с пороками клапанов имеют стеноз аортального клапана – это примерно 77 пациентов в год, или около 20%. Обычно это пациенты, у которых в течение жизни створки аортального клапана кальцинировались и срослись, так что отверстие клапана составляет менее одного квадратного сантиметра. Часть пациентов имеют двухстворчатый клапаны вместо обычного трехстворчатого, а некоторые – даже одностворчатый. У пациентов, чей клапан не трехстворчатый, створки клапана изнашиваются быстрее, и поэтому эти пациенты попадают в поле зрения кардиохирургов в более молодом возрасте. Кроме того, стенки их аорты имеют более слабое строение, поэтому им чаще требуется протезирование восходящей аорты. В случае недостаточности аортального клапана редко удается выполнить операцию с сохранением аортального клапана, то есть пластическую операцию на аортальном клапане. К этому списку добавляется около 16 операций в год из-за расслоения аорты, где, помимо протезирования аорты, в половине случаев мы также выполняем и протезирование аортального клапана. Также есть пациенты с сочетанными заболеваниями, у которых есть как заболевание клапанов, так и сердечно-сосудистая патология. Таких больных насчитывается около 50-60 человек, т. е. 13% от годового объема рубок. Вторая по величине группа операций на клапанах производится из-за заболеваний митрального клапана. Их насчитывается 50-60 человек, т. е. 7–8% оперируемых больных. Если ведущим решением при заболевании аортального клапана является замена клапана протезом (Сейчас в основном это биологический протез), то при недостаточности митрального клапана примерно в половине случаев проблемы с клапанами можно решить пластической хирургией (исправлением собственного клапана пациента). 2,5% оперированных в предыдущие годы – это пациенты с диагнозом эндокардит. Их сердечный клапан разрушен микробами (в основном из невылеченных зубов). Лечение этих пациентов очень сложно и длительно (обычно оно включает 6 месяцев внутривенного антибактериального лечения после операции). Риск инфицирования протеза и возникновения абсцессов стенки аорты высок.
Статья была опубликована в журнале Meditsiin Fookuses.