НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ
В большинстве случаев аортальный клапан сердца пациенту заменяют в ходе открытой операции, однако имеется альтернатива, процедура TAVI. Кому подходит такой относительно новый метод, мы узнали у старшего врача-кардиолога Региональной больницы Пеэпа Лаанметса.
Автор: Стина Эйлсен
Как обычно обнаруживают пороки сердечного клапана и каковы возможности диагностирования болезни?
Жалобы в основном вызваны сердечной недостаточностью (особенно в конечной стадии заболевания), однако пороки клапана вызывают также аритмии, боль в грудной клетке, усталость и реже потерю сознания. Семейный врач или кардиолог прослушивает стетоскопом шум в сердце, направляет на эхокардиологическое исследование, т. е. ультразвуковое исследование сердца, и в результате ставится диагноз. Традиционно после обнаружения болезни клапана пациент направляется на прием к кардиохирургу. Сегодня разумно отправлять пациентов с болезнью клапана 75 лет и старше в первую очередь на прием к кардиологу.
Помимо метода TAVI в лечении аортального стеноза в ближайшее время мы начнем также транскатетерное лечение недостаточности митрального клапана. Всем пациентам делать открытую операцию на сердце нельзя, но есть и альтернативы — в кардиоцентрах высшего уровня Эстонии как в Клиникуме, так и в Региональной больнице аортальные клапаны устанавливаются в ходе процедуры TAVI.
Что это за метод?
TAVI (англ. Transcatheter Aortic Valve Implantation) — это транскатетерная процедура по установке аортального клапана, с помощью которой мы помогаем пациентам с сужением аортального клапана, которым нельзя провести открытую операцию. Например, это первый выбор для пациентов старше 75 лет. Катетер с протезом клапана вводят через бедренную артерию в паху или подключичную артерию — последний вариант мы совсем недавно впервые осуществили в Региональной больнице для двух пациентов. Есть возможность использовать также помощь хирурга и установить клапан через катетер с помощью меньшего пореза, чем при открытой замене аортального клапан, прямо через аорту или входя через верхушку сердца.
Последние варианты все же используются меньше, помощь кардиохирурга также требуется все меньше. Протез клапана проводится через катетер в устье аорты под контролем рентгеновского аппарата. Клапан изготовлен из природного материала (свиной или говяжьей ткани), вокруг которого установлена гибкая расширяющаяся металлическая опорная сеть. Новый клапан помещается в имеющийся клапан и начинает работать сразу после установки. Лечение пороков сердечных клапанов обычно хирургическое.
Для каких пациентов предпочитается метод TAVI?
Традиционно лечение было хирургическим, однако сегодня менее инвазивные методы используются все чаще. В руководстве по лечению болезней сердечного клапана Европейского общества кардиологов 2021 года лицам старше 75 лет в качестве первого выбора рекомендуется процедура TAVI. Для молодых предпочтительно оперативное лечение, поскольку отдаленные результаты устанавливаемых через катетеры клапанов еще неизвестны. По имеющемуся опыту можно сделать вывод, что результаты достаточно схожи с хирургическим лечением.
Существенные осложнения при TAVI и открытой операции возникают более или менее одинаково (необходимость постоянного стимулятора, инфаркт мозга). В то же время у молодых также бывают сопутствующие заболевания, ввиду которых операции рискованны, и поэтому приходится делать процедуру TAVI. Процедуру TAVI пациенту можно делать повторно — если с годами предыдущий клапан повредился, то в него помещают новый. Это делается также при биологических клапанах, установленных кардиохирургическим путем.
В региональной больнице сформированы т. н. кардиобригады, кардиоваскулярная бригада, бригада ЭКМО, бригада по трансплантации LVAD, онкокардиологическая и гематокардиологическая бригады, куда входят коллеги различный специальностей — кардиохирурги, кардиоанестезиологи, кардиологи и радиологи, которые выбирают самый подходящий метод лечения для каждого пациента. Задача бригады, занимающейся сердечными клапаны, заключается в принятии решении о способе замены сердечного клапана — через катетер или открытую операцию. Каждое решение о лечении мы принимаем индивидуально с учетом состояния здоровья, сопутствующих заболеваний пациента и т.д.
Как долго в Региональной больнице используется этот метод?
В Региональной больнице мы устанавливаем транскатетерные протезы с 2015 года, в общей сложности более ста клапанов. В этом году около 40. Ввиду большего опыта процедура стала значительно быстрее и проще для пациента. Например, если много лет мы заменяли клапан только под общим наркозом, то начиная с этого года мы используем седацию. Анестезиолог дозирует препараты таким образом, что пациент не чувствует никакой боли, при этом нет восстановительного периода после общего наркоза и сопутствующих общему наркозу рисков. Кто-то засыпает, кто-то рассказывает истории во время процедуры, но никакой боли никто не чувствует. Вся процедура от начала до конца длится примерно час. Необходимость в такой процедуре есть.
Если взять пример Дании, где проживает 5,5 миллиона человек, то в прошлом и этом году они провели более 1000 процедур TAVI, около 200 процедур на миллион. Если для сравнения взять показатели в Эстонии, то мы вместе с Клиникумом могли бы проводить около 250–300 процедур в год и повысить свой объем в три раза. Во всем мире лечение движется к максимально неинвазивным процедурам, поскольку каждый пациент хочет, чтобы его болезнь вылечили наименее травматично.
Каков средний возраст заболевания и каковы факторы риска возникновения заболевания?
В среднем стеноз отверстия аорты возникает в возрасте около 60 лет. Но и у более молодых пациентов. В отношении аортального стеноза нельзя привести никаких других факторов риска, кроме наследственности.
Что происходит после процедуры, насколько она меняет жизнь пациента?
Это действительно распространенный вопрос, пациенты также узнают о возможных ограничениях и запретах после процедуры. На самом деле всё наоборот, раньше было нельзя, но после замены клапана можно делать все, что позволяет самочувствие. Нужно жить обычной жизнью и радоваться жизни. Единственное лекарство, которое нужно использовать из-за процедуры, — сердечный аспирин (ввиду сопутствующих заболеваний, вероятно, в схеме лечения пациента будут и другие препараты, и их тоже нужно продолжать принимать).
Аортальный стеноз формируется годами, и в общем пациенты привыкают к симптомам. Часто потерю сил и одышку считают нормальным в связи с возрастом. Часто после процедуры TAVI пациенты чувствуют, что дышать становится легче. Важно также то, что лечение аортального стеноза является методом лечения, который не только улучшает качество жизни, но и продлевает жизнь.
ДЛЯ СПРАВКИ
Какие основные заболевания клапанов существуют?
Пороки клапана делятся на два вида: происходит либо сужение отверстия клапана, т. е. стеноз, или обратное действие через клапан, т. е. регургитация. Самой частой причиной стеноза является рубцевание (фиброз) или кальцинирование (кальциноз) створок клапана, все меньше возникают ревматические повреждения сердца. Регургитации делятся дополнительно на первичные (примарные), при которых проблема в заболевании самих створок клапана (напр., врожденные пороки сердца, пролапс створок клапана или повреждение ввиду воспаления и т. д.), и вторичные (секундарные), проблемой здесь является растяжение отверстия клапана в результате какого-либо другого заболевания сердца.
Статья вышла в Медицинских новостях (Meditsiiniuudised): https://static-pdf.aripaev.ee/aAoEF-EVV5GizRycfwNB6ZQAybI.pdf