НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ
Текст: Кристи Кооль
Рийна Веттус, заведующая отделением кардиологии Северо-Эстонской Региональной больницы (PERH), близко к сердцу приняла проблемы с сердцем у пациентов с онкологическими заболеваниями. Сделаны первые важные шаги: сформирована специальная рабочая группа, начался прием кардиолога, предусмотренный для онкологических больных. «Онкокардиология завоевывает популярность во всем мире, и мы стараемся информировать и держать наших эстонских коллег в курсе», – заверяет один из руководителей рабочей группы PERH по онкокардиологии Рийна Веттус. Ежегодная конференция Эстонского общества кардиологов, которая состоится 15 декабря, в этот раз будет посвящена именно вопросам онкокардиологии.
По словам кардиолога Рийны Веттус, причиной ее специализации на онкологических больных послужило победное шествие медицины. Лечение рака совершило большой скачок в развитии, на рынок вышли новые лекарственные препараты, многие люди выздоравливают. Более долгая жизнь и более длительные ремиссии в какой-то момент выявляют осложнения лечения рака. «Многие препараты химиотерапии вызывают уже во время лечения или спустя годы кардиологические осложнения. У пациентов, переболевших раком легких и молочной железы, лучевая терапия вызывает проблемы со здоровьем иногда через 5, иногда через 10-15 лет», – объясняет кардиолог Веттус. По ее словам, когда речь идет о проблемах со здоровья онкологических больных, список выглядит следующим образом: первой опасностью является метастазирование, второй – развитие в организме какой-нибудь другой формы рака, а третьей и является кардиоваскулярный риск. «По сравнению с обычным населением такие пациенты в 8 раз чаще рискуют получить кардиоваскулярные осложнения».
Доктор говорит, что в середине шестидесятых при многих видах рака начали проводить антрациклиновую терапию. Уже тогда в медицинском сообществе было отмечено, что у пациентов, получающих этот тип лечения, возникали проблемы с сердцем, но выживаемость больных раком была низкой, и нельзя было с уверенность определить причины смерти пациента. Со временем продолжительность и качество жизни онкологических больных намного улучшились, что дало врачам возможность заметить у пациентов больше проблем с сердцем.
«Онкокардиология является относительно новой и очень интересной специальностью кардиологии, и сама жизнь потребовала к возникновению этой специальности, чтобы среди кардиологов была группа людей, способных объяснить проблемы и особенностей лечения онкологических больных», – утверждает доктор Веттус, добавляя: «Часто пациент получил лечение, прошло время, в какой-то момент человек снова чувствует себя плохо. Болезнь не прогрессировала, но что-то не так. И именно здесь необходимо учитывать побочные действия лечения». Доктор Рийна Веттус рада, что онкологи все больше информированы о кардиологических рисках больных раком и знают, что нужно отправить своих подопечных на исследование сердца.
Сложно, если не невозможно
Какие симптомы указывают на кардиологические проблемы? Доктор Веттус: «Прежде всего, жалобы на сердечную недостаточность, нехватка воздуха, иногда отек в ногах, неспособность спать на низком изголовье, сердцебиение. Разумеется, аритмия, и именно те люди, у которых раньше не было заболеваний сердца. Среди наших пациентов есть молодые люди, которые на фоне болезни внезапно начинают жаловаться на сердцебиение».
Точно так же, как онколог должен распознать потенциальную проблему с сердцем, занимающемуся онкобольными кардиологу нужно знать об онкологических заболеваниях и их патофизиологии. Таким образом, необходимо тесное сотрудничество между врачами, поскольку организация кардиологического лечения для пациента с онкологическими заболеваниями является непростой задачей. По словам кардиолога Рийны Веттус, ситуацию осложняют такие серьезные побочные действия лечения рака, как уменьшение количества кровяных клеток, высокий риск инфекции, повышение показателей печени. «Мы не можем использовать все обычные методы лечения сердечных заболеваний у такого пациента, но это не значит, что нет никаких возможностей», – утверждает доктор, упоминая, что до недавнего времени кардиологи были намного осторожнее. «Теперь мы можем смотреть, что происходит в мире, и знаем гораздо больше. Мне удалось посетить самый большой в мире онкологический центр им. М. Д. Андерсона и увидеть-услышать, как там лечат больных». Основываясь на их опыте, теперь и пациенты PERH получают настолько агрессивное лечение сердца, насколько позволяет состояние здоровья. Кардиолог Веттус: «Когда у пациента с онкологией случается инфаркт, он также имеет право на лечение, и мы лечим его, как и других пациентов с сердечными заболеваниями. Естественно, нам нужно выяснить, какие осложнения возможны, нам нужно знать, насколько мы должны быть осторожны, но мы работаем всё лучше и лучше».
К кардиологу перед химиотерапией
Несмотря на то, что онкокардиология является новой специализацией в мире, ей всего лишь чуть более пяти лет, однако ни один конгресс по онкологии или кардиологии в мире не может пройти без сессий и лекций по онкокардиологии. Новые прорывы и новости появляются в этой сфере постоянно.
«Теперь, когда мы знаем больше, мы можем также придумывать и исследовать возможности раннего прогнозирования поражения сердца», – радуется Рийна Веттус. «Мы являемся членом сформированной в PERH рабочей группы по онкокардиологии, в которую входят гематологи, кардиологи и онкологи», – утверждает она. Одним из наиболее важных достижений, несомненно, является то, что с начала этого года в кардиологической поликлинике Северо-Эстонской Региональной больницы был открыт отдельный прием онкокардиолога, где больных консультируют доктор Рийна Веттус и доктор Пирет Хярма. Это, так сказать, короткий путь – пациент с онкологическим заболеванием больше не должен брать отдельный номерок к кардиологу и ждать. «Мы помогаем онкологу провести быструю консультацию. Иногда пациент приходит к нам на осмотр непосредственно перед химиотерапией, чтобы выяснить, можно ли ему в этот момент проводить лечение. Какие показания? Мы организуем необходимые обследования, учитываем тип рака, предыдущую историю болезни и аспекты химической или лучевой терапии». Довольно часто кардиологу приходится давать красный свет лечению рака. Но не менее важны и противоположные ситуации, когда кардиолог может подтвердить, что не нужно прекращать лечение больного. «Если у больного сердцебиение, это не значит, что у него больное сердце. Сердцебиение можно держать по контролем с помощью лечения, при этом можно продолжать лечение онкологии».
Раннее обнаружение и регулярное наблюдение
По словам доктора Веттус, вполне возможно предсказать, какой больной раком подвергается более высокому риску стать пациентом кардиолога. Если к нему на прием направляется пожилой мужчина, у которого когда-либо случался инфаркт или сердечная недостаточность, то следует внимательно рассмотреть вопрос о том, можно ли ему вообще назначать химиотерапию. С другой стороны, страдающая от рака груди молодая женщина со здоровым сердцем имеет гораздо меньший риск сердечных осложнений в результате лечения рака. Однако, несмотря на хороший прогноз, такой пациент тоже должен находиться под наблюдением на фоне лечения. Даже если лечение рака у пациента прошло успешно, он выздоровел, работает, живет долгой и полноценной жизнью, рожает детей – даже тогда есть вероятность, что однажды, может быть, 30 лет спустя, проведенное в молодости лечение опухоли отразится на сердце.
Доктор Рийна Веттус рассказывает об опыте онкологического центра им. Андерсона. Поскольку пока еще нет многолетних онкологических исследований, то только крупные центры лечения с большим количеством пациентов могут подводить итоги и делать достоверные выводы. Находящейся в Техасе, США, центр им. Андерсона – это место, куда приезжают пациенты со всего мира. Находящиеся там врачи наблюдали сотни женщин, которые перенесли рак в детстве или подростковом возрасте, и, по оценке медиков, именно дальнейшая беременность и роды оказались тем фактором, который дал осложнение на сердце на перенесенную давно химиотерапию.
Разработка максимально эффективной системы наблюдения в PERH частично всё еще продолжается. Доктор Веттус говорит, что существуют рекомендации по наблюдению для выявления сердечных осложнений у онкологических больных, но их нужно приспособить к нашим условиям. «Мы должны найти золотую середину, чтобы с одной стороны избежать перегрузки наших эхокардиографов, а с другой стороны, очень важно, чтобы поражение сердца пациента было обнаружено как можно раньше», – говорит доктор Веттус. «Например, у нас есть пациент с раком молочной железы, получающий лечение герцептином. Согласно инструкции, для оценки систолической функции левого желудочка он должен проходить эхокардиографические исследования каждые три-четыре месяца. Возможно, что на первый взгляд кажется, что функция насоса не ухудшилась, у самого человека нет каких-либо симптомов кардиологической проблемы. Мы, однако, используем метод Стрейна в исследовании и видим, что стрейн изменился, это уже указывает на раннее повреждение. В этом случае часто бывает достаточно на несколько месяцев прервать лечение рака, тогда показатели стабилизируются, и можно будет продолжать лечение. «Чем раньше мы обнаружим потенциальную вероятность возникновения кардиологической проблемы, тем больше мы можем быть уверены, что сможем предотвратить серьезную проблему с сердцем», – уверенно подчеркивает доктор.
Что дальше?
Доктор Рийна Веттус знает, что развитие онкокардиологии – серьезный вызов как для нее самой, так и для всей больницы. По мере того, как всё больше онкологических пациентов попадают под внимание кардиологии, это становится испытанием функциональной диагностики PERH. Именно для того, чтобы не утомлять персонал, необходимо пересмотреть руководство по наблюдению, являющееся основой для направления на исследование. Эхокардиологические исследование онкопациентов выполняет определенная группа людей. Для этого есть разумная причина –исследование сердца у больного раком человека чуть более специфично, чем у обычного человека с гипертонией. По словам доктора Веттус, это особенно верно в отношении раннего поражения сердца: «Во многих случаях функция сердечного насоса оценивается на глаз, визуально, так происходит во всем мире. И это приемлемо, если речь идет об обычном больном с гипертонией. Но в отношении онкологического больного, который ходит на осмотр каждые три месяца, нельзя сказать, что визуально всё в порядке. Нам нужны точные данные – 50%, 60% или 45%. На основании этого мы решаем, отказаться ли от лечения, прервать его или сделать что-то еще. Нам удалось организовать получение настолько четких ответов онкопациентов, что это позволяет нам принимать твердые и правильные решения», – заявила кардиолог.
Конечно, есть еще более эффективные возможности исследования, но их широкое использование в условиях Эстонии на данном этапе нецелесообразно. Доктор Веттус: «Я была в Лондоне на саммите по онкокардиологии, где врачи из Канады и США рассказали, что они используют магнитно-резонансную томографию для оценки функции сердечного насоса, например, у пациентов с раком молочной железы. Это могут себе позволить только богатые страны. Если мы проведем магнитно-резонансное исследование у пациента, то нам придется делать это все время для наблюдения за ним, что означало бы проведение очень дорогого исследования каждые три месяца. Мы еще не достигли такой ситуации, но если возникнет такая необходимость, мы когда-нибудь проведем магнитно-резонансное исследование».
Онкокардиолог Рийна Веттус возвращается к тому, что важнее любого дорогого аппарата – осознание того, что онколог может направить своего пациента к кардиологу. «Так поступают в больницах всего мира – людей нужно обучать!» — убеждена доктор. Она также утверждает, что уже молодые онкологи должны пройти обучение, как на ранней стадии выявлять кардиологические проблемы у больных раком. «Я считаю, что наша обязанность как кардиологов – обучать также резидентов онкологии, чтобы они научились считаться с сердечными заболеваниями и самостоятельно ставить первичный диагноз, а также уметь читать кардиограмму, что стало бы большим шагом вперед».