Dr Eno-Martin Lotman kirjutab ajakirjas Perearst kroonilisest südamepuudulikkusest: mida saab patsient enda tervise heaks teha?

Krooniline südamepuudulikkus ja elustiil – mida saab patsient enda tervise heaks teha?

Eno-Martin Lotman, kardioloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Südamepuudulikkus (SP) on vananevas ühiskonnas järjest levinum ning põhjustab olulisele hulgale inimestest elukvaliteedi halvenemist ja eluea lühenemist. Üldiselt peetakse Euroopas südamepuudulikkuse levimuseks 1–2% populatsioonist ning arvatakse, et see järjest suureneb. Kuigi SP diagnostikas ja ravis on olnud edusamme, on SP-ga patsientide pikaajaline prognoos halb: 50% raske SP-ga patsientidest sureb ühe aasta jooksul. SP-ga patsientide prognoos halveneb iga korduva haiglaraviepisoodiga. Seetõttu on väga oluline ennetada südamepuudulikkuse teket ning selle olemasolul hospitaliseerimisi. Käesolevas ülevaates käsitletakse eelkõige vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsiente ning võimalusi selle haiguse teket ja dekompensatsioone ennetada.

Südamepuudulikkuse definitsioon ja tüübid

Südamepuudulikkus on kliiniline sündroom, millele on iseloomulikud tüüpilised sümptomid (nt õhupuudus, pahkluude piirkonna turse ja väsimus) ja tunnused (nt kaelaveenide kõrge rõhk, kopsude liigveresus ja alajäsemete tursed). SP põhjus on südame struktuuri ja/või funktsiooni häire, mille tulemus on omakorda südame vähenenud väljutusmaht ja/või kõrgenenud südamesisene rõhk, mille tagajärjel ei suuda süda organismi piisavalt varustada hapnikurikka verega.

Südamepuudulikkusega patsientide hulgas eristatakse (1) kolme gruppi vastavalt vasaku vatsakese väljutusfraktsioonile (LVEF): kui LVEF < 40%, on tegemist vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega (HFrEF); kui LVEF on vahemikus 40−49%, siis mõõdukalt vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega (HFmrEF); kui LVEF ≥ 50%, siis säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega (HFpEF).

Vererõhu ja vedelikubilansi mõõtmine

Vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel esineb sageli sümptomaatilist madalat vererõhku. Hüpotensioon on südamepuudulikkuse korral halvema prognoosi näitaja. Samas ei ole selge, kuidas prognoosi parandava ravi foonil tekkiv hüpotensioon prognoosi mõjutab. Kindlasti takistab hüpotensioon (eriti ortostaatiline hüpotensioon) vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral prognoosi parandavate ravimite tiitrimist.

Sümptomaatilise (NYHA II–IV) HFrEF-iga patsientidele soovitatava medikamentoosse ravi aluseks on neurohumoraalsed antagonistid, mida paispuudulikkuse sümptomite ja/või tunnustega patsientidel kasutatakse koos lingudiureetikumidega (1). Diureetikumid ei vähenda küll SP-ga patsientide suremust, kuid parandavad sümptomeid. Kasutada tuleks väikseimat efektiivset annust ja oluline on vältida liigset vedeliku eemaldamist. Liigsest diureetilisest ravist tingitud hüpovoleemia põhjustab sümptomeid, näiteks janu, naha turgori vähenemist, pearinglust.

HFrEF-i ravi nurgakiviks olevad neurohumoraalsed antagonistid on ravimid, mis takistavad reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi (RAAS) ning sümpaatilise närvisüsteemi (SNS) aktivatsiooni. Need ravimirühmad on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKEI) või angiotensiiniretseptori blokaatorid (ARB), mineralokortikoidretseptori antagonistid (MRA), beetablokaatorid (BB) ja angiotensiiniretseptori neprilüsiini inhibiitorid (ARNI-d). Kuna need ravimirühmad on parandanud uuringutes HFrEF-iga patsientide elulemust ja vähendanud SP tõttu hospitaliseerimisi, on need soovitatavad kõikidele HFrEF-iga patsientidele, kui ei esine nende kõrvaltoimeid või talumatust. Nii kõikide nende ravimite üks võimalik kõrvaltoime kui ka HFrEF-i enda tüsistus on madal arteriaalne rõhk ehk hüpotoonia ning eriti ortostaatiline hüpotoonia, mis tekib istuvast asendist püsti siirdumisel. Sellest tingitud sümptomaatika tingib sageli soovi vähendada prognoosi parandavate ravimite annuseid või need sootuks lõpetada.

HFrEF-i põhiravimite ärajätmine halvendab prognoosi oluliselt. Seetõttu tuleks enne nende ravimite annuste vähendamist või ravi lõpetamist veenduda, et seos hüpotensiooni ning kaebuste (pearinglus, väsimus jt) vahel on kindel. Väga oluline on otsida ortostaatilist hüpotensiooni. Kui istuvast asendist püsti tõustes väheneb esimese kolme minuti jooksul süstoolne vererõhk 20 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk 10 mm Hg, on võimalik, et sümptomid on tingitud vererõhu muutustest (8). Ortostaatilise hüpotensiooni puudumisel võib kaaluda ka ambulatoorset vererõhu seiret, et leida hüpotensiivseid episoode, mis esinevad sümptomite ajal. Kui süstoolne vererõhk on ≥ 100 mm Hg ega esine ortostaatilise hüpotensiooni sümptomeid, ei tohiks südamepuudulikkuse prognoosi parandavaid ravimeid lõpetada ega nende annuseid vähendada. Teisalt, kui süstoolne vererõhk on < 90 mm Hg ning esinevad selged madala vererõhu sümptomid, tuleks kaaluda ravimiannuste korrigeerimist. Samuti tuleks kaaluda regulaarselt ravisukkade kandmise soovitamist.

Kui on selge, et hüpotensioon on sümptomite alus ning ravi redutseerimine on vajalik, tuleks alustada ravimitest, mis uuringute alusel ei ole parandanud elulemust südamepuudulikkuse korral. Esimesena tuleks lõpetada ravimid, millel puudub HFrEF-i korral näidustus, nagu näiteks kaltsiumikanali blokaatorid, tsentraalselt toimivad antihüpertensiivsed ravimid ja alfablokaatorid (sh sageli eesnäärme healoomulise suurenemise korral kasutatavad) ning asendada need muu ravimiklassiga. Paispuudulikkuse tunnuste taandumisel või puudumisel tuleks lingudiureetikumide annust dünaamiliselt vähendada. HFrEF-patsientidel on diureetikumi annuse korrigeerimisel abi regulaarsest kaalu registreerimisest, ning ka natriureetiliste peptiidide taseme jälgimisest võib olla abi veendumaks, et vedeliku retensioon ei ole halvenemas.

Lingudiureetikumi dünaamilise annustamise alus on patsiendi vedelikubilansi adekvaatne hindamine. Selleks on mitmeid võimalusi. Näiteks kui istuvast asendist püsti tõusmisel suureneb südame löögisagedus ≥ 20 x minutis, võib kahtlustada kerget dehüdratsiooni. Kui sama tegevuse juures süstoolne vererõhk langeb ≥ 20 mm Hg, võib olla tegemist raskema hüpovoleemiaga. Vedelikumahtu tuleks hinnata igal SP-patsiendi visiidil, kuid oluliselt efektiivsem oleks seda teha iga päev[ELP1] . Paljude patsientide jaoks võiks optimaalne lahendus vedelikustaatuse kontrollimiseks olla iseseisev või telemeditsiini teel juhitav lingudiureetikumi annuse korrigeerimine. Kongestiivse SP-ga patsient võiks iga päeva end samal kellaajal kaaluda. Kui 2–3 päeva jooksul lisandub kehakaalule 2 kg ja/või süvenevad jalgade tursed ja/või tekib õhupuudus / öine düspnoe, tuleks patsiendi diureetikumiannust korrigeerida. Selleks on võimalik kasutada patsiendi kaalupäevikut, kuid oluliselt tõhusam võiks olla nutikaalu kasutamine, mis edastaks kaalunäidu regulaarselt patsienti jälgivale meditsiinipersonalile. Lisaks paispuudulikkuse ravile on äärmiselt olulised ka elustiilimuudatused, mille elluviimise alus on patsiendi motiveerimine ja selgitustöö.

Kui diureetikumide annustamine on optimeeritud, kuid hüpotensiooni sümptomaatika püsib, võib olla abi prognoosi parandavate ravimite annuse jaotamisest ööpäeva peale (nt pool annust hommikul ja pool õhtul). Hüpotensiooni korral võib olla abi ka füüsilise aktiivsuse suurendamise julgustamisest, kardiovaskulaarsest taastusravist jm (8).

Kui on selge, et prognoosi parandavate ravimite annuse vähendamine on vajalik ja näidustatud, võib ravi redutseerimise valikul püüda lähtuda patsiendi fenotüübist. Raske neerupuudulikkuse (hinnanguline glomerulaarfiltratsioon < 30 ml / min / 1,73 m²) korral on mõistlikum vähendada AKEi/ARB-i/ARNI klassi ravimite annuseid ning säilitada beetablokaatori annused. Hüperkaleemia korral on mõistlik esimesena vähendada spironolaktooni annuseid. Bradükardia (< 60 x/min) korral vähendada esmajärjekorras digoksiini või ivabradiini annust, alles seejärel mõelda beetablokaatori annuse vähendamise vajaduse üle. Kui ravimite annuse korrigeerimist tinginud hüpotensiivne periood on möödunud, tuleks alati kaaluda prognoosi parandavate ravimitega taasalustamist.

Südamepuudulikkuse kaugjälgimine

Järjest enam patsiente kasutab oma terviseandmete kogumiseks nutiseadmeid ning nende seadmete abil muutub tervist soodustavate harjumuste juurutamine lähitulevikus oluliselt. Käimas on palju selleteemalisi uuringuid (2). Suurima läbimurde tekitaja selles valdkonnas on erinevate nutiseadmete kasutatavuse eksponentsiaalne kasv.

Sageli esineb SP-ga patsientidel kaasuvalt hüpertooniatõbi. Vererõhu kaugjälgimine võimaldab vererõhuandmete säilitamist püsivamalt kui paberkandjal, nende andmete kasutamist elektroonilises terviseloos ning ka teiste terviseandmete kogumist. Mitmed juhuslikustatud uuringud on näidanud, et võrreldes tavaraviga võimaldab vererõhu elektrooniline kaugjälgimine olulist vererõhu langetamist, eriti suure riskiga patsientidel. Erilist kasu saadakse siis, kui kaugjälgimise abil kogutud andmete põhjal teevad järeldusi tervishoiutöötajad ning sellega koos rakendatakse kliinilisi otsustustugesid (3). Telemeditsiinilisi vahendeid kasutav tervishoiuteenus[PK2] parandab patsiendi kaasatust ning eneseabi. Pooltel hüpertensiivsetest patsientidest on nutitelefon ning 19% kogub selle abil terviseandmeid või kasutab mõnda terviserakendust (4).

Erinevad tehnoloogilised jälgimisseadmed ja -lahendused aitavad varakult tuvastada SP dekompensatsiooni kujunemist ning võimaldavad paremini juurutada muutuseid elustiilis ja soodustada raviskeemist kinnipidamist, mis omakorda võiks vähendada hospitaliseerimiste sagedust (5). Selliste seadmete ja lahenduste kasutamisel ei seisne probleem mitte andmete hankimises, vaid selles, kuidas neid andmeid analüüsitakse ja milliseid raviotsuseid nende põhjal tehakse. SP-ga patsientide euvoleemia säilitamisel on kaugjälgimisseadmete jt tehnoloogiliste lahenduste kasutuselevõtt perspektiivikas (6).

Südamepuudulikkusega patsientide uuringus TIM-HF2 jälgiti patsientidel igapäevaselt kolmekanalilist elektrokardiogrammi, kehakaalu ning süstoolset ja diastoolset vererõhku, südame löögisagedust, perifeerset vere hapnikuga saturatsiooni ning enesehinnangut tervisele (7). Uuringus osales 1571 SP-ga patsienti ning kokkuvõttes leiti selles telemeditsiinilise jälgimise juhuslikustatud uuringus, et jälgimisgrupis esines statistiliselt oluliselt vähem üldsuremust ning reshospitaliseerimisi (7).

Südamepuudulikkusega patsientide seksuaalelu

Kuni 60–87%-l SP-ga patsientidest esineb seksuaalset düsfunktsiooni (9). Südamepuudulikkusega meespatsientidel esineb sageli erektiilset düsfunktsiooni. Seksuaalse aktiivsusega tehtav füüsiline töö on võrreldav kerge kuni keskmise koormusega füüsilise aktiivsuse korral saavutatuga ning energiatarve on sel ajal hinnanguliselt 3–5 metaboolset ekvivalentühikut (MET-i). Sageli ei märka südamepuudulikkusega tegelevad tervishoiutöötajad patsientide seksuaaleluga seotud probleeme, kuid selleteemaline nõustamine on oluline, et parandada patsientide teadlikku ravijärgimust ning vältida kõrvaltoimete hirmus omapäi ravimite ärajätmisi.

Mõned patsiendid soovivad erektiilse düsfunktsiooni ravi. 5. tüüpi fosfodiesteraasi (PDE‐5) inhibiitoreid peetakse üldiselt ohutuks erektiilse düsfunktsiooni raviks kompenseeritud arteriaalse hüpertoonia, stabiilse koronaarhaiguse ning kompenseeritud südamepuudulikkuse korral. Teisalt, keskmise riskiga patsienditel tuleks nende kasutamisel olla ettevaatlik ning neid ravimeid tuleks vältida suure riskiga patsientidel ning nitropreparaate tarvitavatel patsientidel (9).

Kümme soovitust patsiendile, et ennetada südamepuudulikkust või selle halvenemist

1. Ole füüsiliselt aktiivne. Sõltumata südamepuudulikkuse olemasolust või selle riskist ei ole regulaarse füüsilise aktiivsuse harjumuse loomiseks kunagi hilja. Südamepuudulikkuse ennetamiseks on soovitatav tegeleda iga nädal vähemalt 150 minutit mõõduka intensiivsusega kehalise aktiivsusega ning vähemalt kahel päeval nädalas teha lihaseid tugevdavaid harjutusi. Oluline on, et füüsiline aktiivsus oleks vähemalt sellisel tasemel, et on tunda südametöö kiirenemist ning higistamist. Uuringute põhjal vähendab ka südamepuudulikkusega patsientidel regulaarne, võimaluste piires füüsiline aktiivsus õhupuuduse ja väsimuse sümptomaatikat ning parandab lihasjõudlust. Olulise südamepuudulikkuse korral on soovitatav füüsilise aktiivsuse soovitusi küsida oma raviarstilt.
2. Ära istu niisama. Istumine iseenesest suurendab südamepuudulikkuse riski. Ühes uuringus leiti, et meestel, kes töövälisel ajal istusid päevas vähemalt viis tundi, oli suurem risk südamepuudulikkuse tekkeks kui nendel, kes istusid vähem kui kaks tundi.
3. Toitu õigesti. Hea toitumine on kõige alus. Südamepuudulikkuse tekke riski vähendamiseks on oluline piirata küllastatud rasvhapete, transrasvade, liigse suhkru ning soola tarvitamist. Tarvitada piisavalt puuvilju ja köögivilju, pähkleid, vähese rasvasisaldusega piimatooteid, valke. Oluline on saada piisaval hulgal tervislikke rasvhappeid, mistõttu on soovitatav süüa ka kala. Südame paispuudulikkusega patsientidel soovitatakse tursete ennetamiseks piirata ka vedeliku tarbimist. See on igale patsiendile individuaalne ning soovitusi tuleks küsida oma raviarstilt. Liigne soolatarbimine soodustab vedeliku retensiooni ning seetõttu on soolakoguse piiramine soovitatav nii südamepuudulikkuse ennetamiseks kui selle raviks.
4. Ravi kroonilisi haigusi ning järgi ravisoovitusi. Oluline on hoida vererõhk, veresuhkur ning südame löögisagedus kontrolli all. Mõnede ravimite korral võib ka ühe annuse vahelejätmine olla ohtlik. Oluline on, et iga inimene teaks endale välja kirjutatud ravimite näidustusi ning oleks kaasatud raviprotsessi. Patsient peab alati küsima oma arstilt, mille jaoks mõni ravim on vajalik, ning teadma, kuidas seda tuleb võtta. Kõik hingamisteede viirushaigused võivad halvendada südamepuudulikkuse kulgu ning põhjustada südamepuudulikkuse dekompensatsiooni. Seetõttu on südamepuudulikkusega patsientidele soovitatavad nii hooajalised gripivaktsiinid kui ka kindlasti koroonaviiruse SARS-CoV-2 vastane vaktsineerimine, kui see muutub laialt kättesaadavaks.
5. Ära suitseta. Suitsetamine kahjustab nii vererooni kui ka kopsukude, see omakorda avaldab kahjustavat toimet südamele. Vältida tuleb ka passiivset suitsetamist. Suitsetamine kahjustab nii tervist kui ka rahakotti.
6. Piira tarvitatavat alkoholikogust. Liigne alkoholitarvitamine on südametervisele halb. Südamepuudulikkusega patsiendid peaksid eriti hoolikalt jälgima, et ei tarvitaks liialt alkoholi. Kui südamepuudulikkus on tingitud alkohoolsest südamekahjustusest, tuleks alkoholi tarvitamine täielikult lõpetada. Eestis tarvitatakse keskmiselt liiga palju alkoholi inimese kohta. 2019. aastal joodi iga elaniku kohta 8,7 liitrit puhast alkoholi, mida on oluliselt rohkem kui soovituslik ülempiir kuus liitrit elaniku kohta aastas.
7. Ära kasuta narkootikume. Ka harv kokaiini, heroiini või amfetamiini tarvitamine võib kahjustada südant. Nende narkootikumide toimel suureneb südame löögisagedus, tõuseb vererõhk ning need ained võivad ka otseselt südamelihasele toksiliselt mõjuda. Nende faktorite kombinatsioonis suureneb oluliselt südamepuudulikkuse risk.
8. Jälgi oma kehakaalu. Kui kehamassi indeks on 25 ja 29,9 vahel, siis nimetatakse seda ülekaalulisuseks, kui aga 30 või üle selle, siis rasvumiseks. Raske ülekaal on südamepuudulikkuse riskifaktor. Südamepuudulikkuse korral on enese kaalu jälgimine vajalik vedelikustaatuse hindamiseks ning tursete ennetamiseks. Teisalt on mitmetes registriuuringutes leitud, et patsientidel, kellel juba esineb südamepuudulikkus, ei vähenda ülekaal elulemust. Seda nimetatakse ülekaalu paradoksiks ning erinevad autorid on pakkunud sellele paradoksile mitmeid selgitusi, millest olulisim on tõenäoliselt suurema metaboolse reservi olemasolu.
9. Väldi kroonilist stressi. Pidev igapäevaste elutegevustega kaasnev stress tõstab vererõhku ning nende hormoonide taset, mis soodustavad südame ja veresoonte kahjustuste teket. Stressitaseme vähendamise esimene samm on stressi olemasolu tunnistamine. Sellele järgneb stressiallikate väljaselgitamine ning nendele lahenduste otsimine.
10. Maga piisavalt ja maga hästi. Kroonilised uneprobleemid võivad suurendada südamepuudulikkuse riski. Uuringutes on leitud, et näiteks uneapnoega inimestel, kellel öö jooksul hingamine korduvalt peatub, on oluliselt suurem südamepuudulikkus risk. Hea uinumise ja une kvaliteedi nimel on mõistlik enne uinumist mitte tarvitada kofeiini sisaldavaid jooke, mitte kasutada enne uinumist ekraane, järgida iga päev unerutiini ning uneaegsete hingamishäirete korral pöörduda arsti poole, et selgitada välja uneapnoe esinemine ning selle ravivõimalused.

Kasutatud kirjandus

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug; 18 (8): 891–975.
2. Borlaug BA, Colucci WS, et al. Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction. Pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction. UpToDate 2019.
3. Schoeppe S, Alley S, Van Lippevelde W. Efficacy of interventions that use apps to improve diet, physical activity and sedentary behaviour: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2016; 13: 127.
4. Omboni S, Caserini M, Coronetti C. Telemedicine and M-Health in Hypertension Management: Technologies, Applications and Clinical Evidence. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2016 Sep; 23 (3): 187–196.
5. Brahmbhatt DH, Cowie MR. Remote Management of Heart Failure: An Overview of Telemonitoring Technologies. Card Fail Rev. 2019; 5 (2): 86–92. Published 2019 May 24. doi:10.15420/cfr.2019.5.3.
6. Bui AL, Fonarow GC. Home monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (2): 97–104. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.044.
7. Koehler F, Koehler K, Deckwart O, et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 2018 Sep 22; 392 (10152): 1047–1057.
8. Cautela J, Tartiere JM, Cohen-Solal A, et al. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients. Eur J Heart Fail. 2020; 22 (8): 1357–1365. doi:10.1002/ejhf.1835
9. Jaarsma T. Sexual function of patients with heart failure: facts and numbers. ESC Heart Fail. 2017 Feb; 4 (1): 3–7.

Artikkel on ilmunud ajakirjas Perearst, vt lähemalt https://www.med24.ee/ajakirjad/perearst/arhiiv.