Кардиохирургия

Кардиохирургия приходит на помощь в ситуациях, когда одних только лекарств недостаточно, а инвазивные кардиологические методы (внутрисосудистые катетерные процедуры) не подходят для разрешения ситуации.

Наиболее часто операции в хирургии сердца у взрослых проводятся на:

коронарных артериях
клапанах сердца

Менее частыми являются операции на исходящем из сердца крупном кровеносном сосуде (аорте), закрытие врожденных или приобретенных перфораций сердечной перегородки, процедуры аблации при аритмии, установка вспомогательного устройства левого желудочка и т. д.

Решение о проведении операции на сердце принимается кардиохирургом в сотрудничестве с кардиологом и инвазивным кардиологом. При необходимости привлекаются и другие специалисты. Наша миссия заключается в том, чтобы найти наиболее эффективное и безопасное лечение для каждого пациента, основываясь на международно признанных руководствах по лечению, ежедневной клинической практике и возможностях нашего центра.

Коронарное оперирование

Коронарные артерии сердца отходят от начального отдела восходящей аорты непосредственно над аортальным клапаном и простираются до поверхности сердца, снабжая сердечную мышцу насыщенной кислородом кровью. Атеросклеротическая ишемическая болезнь сердца относится к процессу кальцификации в этих сосудах. Это, в свою очередь, приводит к сужению просвета и закупорке сосудов. Как правило, кальцификация наиболее выражена в начальных частях коронарных артерий, в худшем случае процесс известкования достигает и тонких конечных ветвей.

В зависимости от тяжести и степени ишемической болезни сердца лечение может быть медикаментозным, инвазивно-кардиологическим (расширение и стентирование коронарной артерии) или хирургическим. Решение о проведении операции может зависеть от сопутствующих заболеваний (например, диабета) и от требующих хирургической коррекции сопутствующих заболеваний сердца (например, заболевание клапана).

Важно понимать, что это хроническое заболевание (атеросклероз), которое нельзя «вырезать скальпелем». Поэтому за операцией всегда следует пожизненное медикаментозное лечение и предотвращение факторов риска (например, отказ от курения). Более молодые пациенты подвергаются риску необходимости повторных процедур, поскольку процесс атеросклероза продолжается по мере взросления.

Коронарная операция на сердце называется аортокоронарным шунтированием (АКШ). В ходе операции кровь направляется по новым сосудам (так называемым шунтам) в обход места сужения сосуда. Шунты сшиваются с пролегающими по поверхности сердца наименее поврежденными коронарными артериями. Аортокоронарное шунтирование может быть выполнено либо на остановленном сердце с использованием искусственного кровообращения, либо на работающем сердце с использованием систем фиксации для иммобилизации оперируемой области.

Для шунтирования используются следующие сосуды:

проходящие в грудной клетке параллельно грудной кости левая и правая артерии (left internal mammary artery LIMA, right internal mammary artery RIMA).
нижнечелюстная артерия на предплечье (a. radialis). Планируя использовать A. radialis, хирург сначала должен убедиться, что другая артерия на предплечье находится в хорошем рабочем состоянии (соответствующий тест или ультразвуковое исследование).
вены на ноге (vena saphena magna). Вены не должны использоваться в качестве шунта при обширных венозных узлах (варикозное расширение вен), в случае предшествующих операций на венах или артериях ног, тяжелых патологий артерий нижних конечностей или язв.

Для аортокоронарного шунтирования не могут использоваться искусственные сосудистые протезы.

Наш центр стремится использовать в операциях по шунтированию как можно больше артерий в качестве материала для шунтов (внутренние грудные артерии, радиальная артерия). Согласно данным исследований материал артериального шунта положительно влияет на выживаемость и необходимость повторной операции.

Также особенностью нашего центра является многолетний опыт оперирования на работающем сердце. Это позволяет избежать необходимости искусственного кровообращения и остановки сердца и, таким образом, уменьшает осложнения от процедуры у пациентов с высоким риском (множественные сопутствующие заболевания) и большим возрастом.

Согласно справочным данным, уровень смертности от аортокоронарного шунтирования составляет 1-2%, как и в нашем центре. Следует учитывать, что риск развития осложнений индивидуален. Самый высокий риск — в случае экстренных операций. Значительные факторы риска включают острый инфаркт сердца с сердечной недостаточностью, диабет, хроническое заболевание легких, тяжелое ожирение, тяжелую почечную недостаточность и другие.

Более серьезными осложнениями при коронарных операциях являются:

инфаркт миокарда.
инсульт головного мозга.
острая почечная недостаточность.
глубокая инфекция раны на груди (воспаление грудной кости и вокруг сердца).
опасные для жизни нарушения сердечного ритма.

Частота тяжелых осложнений также составляет 1-2%.

Легкими, но при этом часто возникающими осложнениями являются:

пневмония
мерцательная аритмия, в народе называемая «сбоем сердечного ритма». Такие аритмии встречаются у 30% пациентов, но при своевременном лечении они не представляют опасности
поверхностные раневые инфекции в ранах на местах изъятия материала для шунта на руках и ногах.

Операции сердечного клапана

Сердечные клапаны обеспечивают одностороннее движение крови при сокращении сердечной мышцы. Чаще всего в хирургической коррекции нуждаются левосторонние сердечные клапаны – аортальный клапан и митральный клапан между левым предсердием и желудочком. Реже в коррекции нуждается трехстворчатый клапан, расположенный между правым предсердием и желудочком.

Нарушения функции клапана подразделяются по механизму:

стеноз клапана, или сужение (нормальный кровоток затруднен);
недостаточность клапана (часть крови течет обратно);
комбинация вышеперечисленных.

Дисфункция клапана вызывает такие изменения, как утолщение стенки сердца и расширение полостей сердца, что приводит к сердечной недостаточности.

Для операции на клапане требуется искусственное кровообращение и остановка сердца.

Операции на клапане подразделяются на:

замену сердечного клапана клапанным протезом;
пластику клапана или восстановление нормальной функции клапана (преимущественно в случаях недостаточности митрального и трикуспидального клапана).

Клапанные протезы делятся на два основных типа:

механические протезы, створки клапана выполнены из металла. Их преимущество заключается в длительной безотказной работе и низком риске повторной операции из-за протеза. Недостатками являются риск образования тромба на створках клапана и, как следствие, пожизненная потребность в разжижении крови (антикоагулянтная терапия). Механический протез может создавать неудобства пациенту из-за слышимого «чикания» при закрытии клапана. Устанавливается в первую очередь молодым пациентам.
биологические протезы (клапан из полости сердца свиньи или телёнка). Преимуществом этого является отсутствие необходимости в длительном лечении по разжижению крови. Однако из-за биологического материала створки клапана могут деформироваться, и через 10-15 лет потребуется повторная операция.

Перед операцией хирург всегда объясняет пациенту выбор протеза клапана. Тип протеза подбирается индивидуально на основе возраста, сопутствующих заболеваний и ожиданий оперируемого. При планировании пластики клапана в ходе операции может потребоваться установка протеза клапана.

Пациент с протезом клапана должен помнить, что протез – это инородный материал в сердце, к которому также могут прикрепиться попавшие в кровообращение микробы. Инфекция клапанного протеза является чрезвычайно серьезным осложнением в кардиохирургии. К сожалению, причиной этому, среди прочего, бывают разрушенные зубы (очаги воспаления в корнях зуба). Поэтому в случае плановой операции на клапане необходима предварительная консультация стоматолога. После операции необходима антибактериальная профилактика при хирургических процедурах полости рта (удаление зуба, лечение корневых каналов) в соответствии с инструкцией по лечению.

Смертность от операции на сердечном клапане составляет 2-4%, а риск зависит от состояния, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.