НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ
Текст: Марина Лохк
Быстрое развитие технологий и сопутствующие ему новейшие достижения в инвазивной кардиологии вызвали бурю в стакане воды среди кардиологов мира, и в воздухе повис интригующий вопрос «Кардиохирурги лишатся своей работы?». Опыт сотрудничества врачей Региональной больницы показывает нечто совершенно иное.
«Мир сейчас немного обеспокоен тем, что кардиохирурги могут лишиться своей работы, если аортальные клапаны будут устанавливаться через катетер. Точно такие же рассуждения велись когда-то в отношении коронарных стентов, но жизнь показывает, что врачи продолжают устанавливать эти стенты и делать операции», – говорит сердечно-сосудистый хирург и заведующий отделением кардиохирургии Региональной больницы доктор Гюнтер Тааль. – «С одной стороны, необходимо установить довольно много аортальных клапанов через катетер для того, чтобы приобрести опыт и научиться понимать, для кого из пациентов этот метод является оптимальным. С другой стороны, необходимо также делать открытые операции. В случае сосудистой хирургии в мире уже замечены негативные тенденции: поскольку всё делается эндоваскулярным методом, открытые операции ввиду малого опыта врачей приносят плохие результаты. Мы должны смотреть на всю эту систему как на единое целое и поддерживать ее равновесие», – отмечает он.
По словам заведующего кардиологическим центром Региональной больницы доктора Яануса Лааноя, благодаря быстрому развитию технологий можно лечить многие сердечно-сосудистые заболевания – будь то заболевания сердечного клапана или нарушения сердечного ритма – как хирургическим путем, так и без вскрытия грудной клетки пациента, через зонды, то есть катетеры, и эти методы не обязательно должны конкурировать друг с другом.
Сочетание инвазивной кардиологии и кардиохирургии
«Сегодня происходит некоторое слияние кардиохирургии и инвазивной кардиологии, что не означает, что инвазивная кардиология оставит кардиохирургию без работы. Врачи используют индивидуальный подход к каждой болезни и к каждому пациенту. У больных с повышенным хирургическим риском определенные процедуры проводятся именно через катетеры, а у больных с низким хирургическим риском предпочтение отдается хирургическому подходу», – поясняет доктор Лааноя. Доктор Тааль добавляет, что здесь как раз важна работа всей группы кардиоспециалистов, чтобы решить, какой метод оптимален для конкретного больного: если один метод был бы лучше другого в любой ситуации, то так называемый «плохой метод» никто не рассматривает.
Замена аортального клапана через катетер у пациентов с очень высоким хирургическим риском – действительно один из новейших методов лечения в инвазивной кардиологии, однако, по заверению доктора Лааноя, объем этих процедур в Региональной больнице скорее скромен. Причина этого, с одной стороны, заключается в том, что соответствующие клапаны пока еще относительно дороги: сам транскатетерный клапан стоит примерно в пять раз больше, чем хирургическая операция. С другой стороны, мы еще не приучены к той мысли, что даже 75–80-летнему человеку с низким хирургическим риском можно установить клапан через катетер.
Кардиолог добавляет, что если раньше при суженных кровеносных сосудах врачи выбирали хирургический способ лечения, то с развитием технологий они стали выбирать стентирование коронарных артерий даже в случае тех пациентов, которым раньше оно было совершенно противопоказано. В таких ситуациях, когда все три кровеносных сосуда, поставляющих кровь сердцу, больны (закупорены, сужены), у больного в анамнезе сахарный диабет или снижена функция желудочка сердца, однозначно следует выбирать хирургический метод лечения. «Врачевание – это, прежде всего, искусство; ведь каждый случай заболевания отличается от остальных», – отмечает он.
«Как инвазивные кардиологи, мы скорее консервативны, нежели гиперактивны; мы исходим из интересов пациента. Мы очень критически оцениваем, для кого более подходящим был бы хирургический метод лечения», – подтверждает доктор Лааноя. Оба доктора констатируют, что конкуренции в этом плане в Региональной больнице нет; здесь скорее ведется тесное сотрудничество. Также сотрудничество ведется с Восточно-Таллиннской центральной больницей, где кардиохирурги Региональной больницы раз в неделю принимают участие в консилиумах heart team, то есть группы кардиоспециалистов.
Доктор Тааль говорит, что нюансов, от которых может зависеть итоговое решение в пользу метода кардиохирургии или инвазивной кардиологии, при этом много. Например, пациент может быть настолько стар, что принимается решение провести ему процедуру TAVI, то есть установить транскатетерный аортальный клапан, но затем проводятся обследования, и выясняется, что у больного слишком тонкие и обызвествленные подвздошные артерии, и поэтому проводить такую процедуру нельзя. В таком случае принимается новое решение – взять на себя риск и провести открытую операцию.
Помимо таких ситуаций бывают еще ситуации, когда кардиохирургию и инвазивную кардиологию необходимо применить в случае одного и того же пациента. Доктор Тааль приводит следующий пример: есть такие больные, которым устанавливаются коронарные стенты, а спустя годы проводится операция на сердечном клапане. Доктор Лааноя добавляет, что иногда инвазивные кардиологи должны стентировать кровеносные сосуды у больного, который ранее перенес операцию на сердце и у которого сужены шунты, то есть новые дополнительные кровеносные сосуды.
Здесь доктор Тааль рассказывает еще кое-что, что отличается от практики отделения кардиохирургии Региональной больницы. «Почти в 80 процентах случаев мы используем для шунтирования парную внутригрудную артерию. В мире такая комбинация используется в среднем примерно в пяти процентах случаев, поскольку это пока что сложно с технической точки зрения и занимает много времени. Но в действительности артериальный шунт в большинстве ситуаций лучше венозного шунта, и установлено, что он служит дольше и выделяет окись азота, что в свою очередь положительно сказывается на лечении ишемии».
Междисциплинарный центр сердца
Если обычные случаи лечения обсуждаются в Региональной больнице в онлайн-системе, то сложные случаи, требующие междисциплинарного подхода, каждую среду рассматриваются на проходящих по инициативе второго отделения кардиологии междисциплинарных собраниях так называемой heart team, то есть группы кардиоспециалистов. «Помимо кардиохирургов и кардиологов там присутствуют также радиологи, сосудистые хирурги и врачи по внутренним болезням – все, кто необходим в конкретном случае», – отмечает доктор Лааноя.
Тесное сотрудничество ведется не только с различными специалистами в области кардиологии, но и с онкологами. «Сегодня быстро развивается онкокардиология. Поскольку лечение онкологических заболеваний стало очень эффективным, люди живут значительно дольше», – говорит доктор Лааноя. – «Однако лечение онкологических заболеваний негативно сказывается на сердце. Поэтому возникла совершенно новая подобласть, в которой внимание врачей направлено на здоровье сердца пациентов, проходящих специфическое лечение онкологических заболеваний. Врачи отслеживают возникновение поражения сердечной мышцы и консультируют пациентов, когда можно проводить лечение рака, а когда необходимо его прервать».
Всех специалистов, сотрудничающих с целью диагностирования и лечения сердечных заболеваний, – как из кардиологического центра клиники внутренних болезней, хирургической клиники отделения кардиохирургии и клиники анестезиологии, так и из радиологического центра клиники диагностики – объединяет мысленный междисциплинарный центр сердца Региональной больницы.
По словам доктора Лааноя, по части количества вылеченных пациентов и размера структуры нынешний кардиологический центр клиники внутренних болезней на самом деле сопоставим с целой клиникой.
Создание параллельных структур нецелесообразно
По словам Лааноя, одна из причин, по которым можно было бы рассмотреть идею создания клиники сердца, связана со строительством Таллиннской больницы: в центральной больнице планируется параллельно создать такие же структуры, какие уже есть в Региональной больнице и в которые и государство, и сама больница инвестировали много средств.
По оценке доктора Лааноя и доктора Тааля, это нецелесообразно, учитывая то, насколько мала Эстония, поскольку при распределении определенных действий между несколькими больницами было бы сложно задействовать опыт, необходимый для обеспечения соответствующего качества лечения. «В случае определенных специальностей – будь то кардиохирургия, инвазивная кардиология или онкология – неразумно дублировать действия. Соответствующее качество лечения в случае какой бы то ни было специальности достигается при условии, что в течение года проводится достаточное количество процедур. Если количество процедур недостаточно, качество лечения снижается, чаще имеют место врачебные ошибки, возникают осложнения», – говорит он.
Важный пример – лечение острого инфаркта миокарда, а именно: круглосуточная служба Региональной больницы больше не занимается открытием кровеносных сосудов. «Это в некоторой степени похоже на военную систему, когда логистика должна быть отлажена и функционировать, так сказать, «на уровне спинного мозга»: мы получаем от службы скорой помощи предварительную информацию, в частности она передает нам результаты ЭКГ в электронной форме, по прибытии больного к дверям больницы все знают, что делать, как скоро и куда идти, и венечная артерия должна быть открыта в течение 90 минут».
Доктор Тааль добавляет, что, например, пересадка сердца в Эстонии не практикуется потому, что в случае малого количества проводимых процедур – одна или две в год – невозможно было бы накопить достаточный опыт, чтобы достичь такого же качества лечения, какое предлагают крупные центры. В Центральной больнице Хельсинкского университета, с которой Региональная больница по инициативе доктора Тааля ведет сотрудничество в области пересадки сердца, делается более 30 пересадок в год.
Можно найти параллели и в инвазивной кардиологии, в случае которой при лечении нарушений сердечной деятельности в Региональной больнице используется уникальная роботизированная магнитно-навигационная система, снабженная функцией 3D-диагностики по снимкам, в которую было инвестировано много средств. «У нас есть отлично обученная команда и суперсовременные технологии. К тому же, мы не настолько богаты, чтобы создавать при этом параллельные структуры».
ЦЕНТР СЕРДЦА РЕГИОНАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Центр сердца Региональной больницы – это междисциплинарный центр, который занимается профилактикой, диагностированием и лечением сердечных заболеваний. Здесь применяются самые передовые методы диагностирования и лечения сердечных заболеваний и находится один из самых современных операционных блоков в странах Балтийского моря. Юридически данный центр не является отдельной структурной единицей.
• Крупнейший в Эстонии центр, занимающийся лечением больных, перенесших инфаркт миокарда: 1100–1200 острых инфарктов в год.
• Крупнейший в Эстонии центр, проводящий имплантацию сердечных стимуляторов: более 600 сердечных стимуляторов в год.
• Крупнейший в Эстонии центр, проводящий катетерные абляции при нарушениях сердечного ритма: около 400 абляций в год.
• Единственный в Эстонии центр, где есть круглосуточная служба кардиохирургии, работающая 365 дней в году.
• Крупнейший в Эстонии центр кардиохирургии (более 400 открытых операций на сердце в год, половину из которых составляют операции на клапанах. В соответствии с характером патологии и сопутствующими проблемами проводятся коронарные шунтирования как на стоящем, так и на работающем сердце, и при необходимости без манипуляций на аорте.).
• Благодаря тесному сотрудничеству с Центральной больницей Хельсинкского университета имеется необходимая компетенция также для лечения самых редко встречающихся и осложненных заболеваний. При необходимости может быть предложено лечение в крупном центре.
• Центр сердца с самым большим числом случаев заболевания, где обучают молодых коллег.
Наравне с лучшими центрами сердца Европы
Пеэп Тальвинг, главный врач и член правления Региональной больницы
Центр сердца Региональной больницы находится на одном уровне с лучшими центрами сердца Европы и Северной Америки, в которых объемы лечения, показатели деятельности и выживаемость больных находятся на очень высоком уровне. Центр сердца имеет новые междисциплинарные функциональные единицы – группу кардиоспециалистов, группу специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, группу специалистов по онкокардиологии и группу специалистов по гематокардиологии, и поэтому способен предоставлять нашим больным новые возможности лечения и может содействовать сотрудничеству специалистов из разных областей.
Данная статья была опубликована в журнале Региональной больницы (выпуск № 1, 2020 г.).