В данном эпизоде «Получасовки здоровья» Региональной больницы главный врач и заведующая центром восстановительного лечения доктор Аннели Юргенсон рассказывает о восстановлении от сердечно-сосудистых заболеваний.
Во время восстановления от инфаркта человек очень слаб, его продуктивность низка, и сердечные мышцы поражены. Как выйти из этого состояния с помощью восстановительного лечения, и насколько хорошими бывают результаты?
Здесь очень многое зависит от быстрого реагирования: от того, насколько быстро пациента доставляют в отделение экстренной медицинской помощи, диагностируют инфаркт и начинают лечение. К счастью, на сегодняшний день существуют передовые методы лечения. Расширение и стентирование кровеносных сосудов сердца позволяют повышать выживаемость и улучшать восстановление. Если нам удается спасти сердце еще до возникновения оставляющего след поражения, то есть если кровоток в закупоренном сосуде восстанавливается быстро, то поражение не очень серьезное, и тогда результаты, разумеется, хорошие.
У молодых взрослых людей всё чаще наблюдаются случаи острого инфаркта миокарда, и они более подвержены возникновению ишемии, то есть кислородному голоданию. Их клетки привыкли получать достаточное количество кислорода, и при возникновении ишемии у людей молодого возраста сердечная мышца поражается быстрее и с большей вероятностью возникнут необратимые последствия. У людей старшего возраста, у которых болезнь протекала медленно, незначительная ишемия присутствует постоянно, «в фоновом режиме». У них возникают новые коллатерали, то есть небольшие кровеносные сосудики, которые снабжают тело вместо закупоренных основных кровеносных сосудов. Поэтому они лучше переносят кислородное голодание, и постинфарктные изменения у них могут быть не столь серьезны и масштабны.
Что касается восстановления, после инфаркта человек действительно относительно слаб. Сердечная мышца пережила большой шок, и нам необходимо привести ее в такое состояние, при котором она выполняла бы насосную функцию, чтобы клетки тела получали необходимое количество крови. Для этого «насос» должен быть в хорошем тонусе, то есть мышца должна быть крепкой. Это достигается с помощью аэробной тренировки.
Если состояние пациента позволяет начинать двигаться (уже примерно на шестой день после инфаркта), то мы можем провести нагрузочный тест, с помощью которого мы определим конкретную продуктивность и оценим оптимальный пульс во время тренировки.
Если у пациента имеются сопутствующие заболевания и он не может хорошо передвигаться самостоятельно, мы можем проводить восстановительное лечение в больнице. Если необходима только аэробная тренировка, мы ограничиваемся амбулаторным восстановительным лечением. Рекомендуемая продолжительность амбулаторного лечения составляет 12 недель – тренировка для укрепления сердца два раза в неделю. За этот период производительность сердечной мышцы восстанавливается, и повышается вероятность того, что мы достигнем хорошего результата.
При кардиальном восстановительном лечении очень важно следить за питанием и учитывать, имел ли пациент избыточный вес, каковы его пищевые привычки, а также курение и прочие факторы риска, связанные с этим заболеванием. В ходе восстановительного лечения мы рассматриваем эти факторы риска и предлагаем соответствующие решения – консультации по отказу от курения, лечебное питание и консультации по лечебному питанию, а также психологическое консультирование. Последнее имеет важное значение, поскольку попадание в больницу с инфарктом миокарда пациенты часто воспринимают как сильнейший сигнал тревоги и сеют эмоциональную панику и большой страх относительно того, что будет дальше. Следует ли продолжать жить, и как это делать? Вот здесь приходит на помощь наша команда восстановительного лечения, чтобы помочь пациенту как физически, так и эмоционально.
Инфаркт считают также болезнью, обусловленной определенным образом жизни. Люди, у которых до возникновения болезни присутствуют вышеупомянутые факторы риска – курение, избыточный вес, малая подвижность — восстанавливаются медленнее, чем их более здоровые товарищи по несчастью?
Очень большой разницы я не замечала. Хотя у курильщиков, например, отмечается более сильный болевой синдром, чем у тех, кто не курит. Но в целом восстановление сердечной мышцы с помощью аэробной тренировки проходит примерно одинаково.
На восстановление уходит именно 12 недель, и по прошествии этого срока уже не происходят значительные изменения? Или этот процесс занимает более длительное время?
Восстановление – это длительный процесс; просто в течение 12 недель тренировка должна дать соответствующий эффект. Невозможно стать олимпийским чемпионом за один день. Равным образом производительность мышцы не может восстановиться за 1–2 дня или неделю. Исследования показали, что оптимальный срок для ее восстановления – 12 недель.
Если сердечная мышца все-таки пострадала из-за кислородного голодания, насколько хороших результатов возможно достичь с помощью восстановительного лечения, на сколько возможно приблизиться к изначальной функции?
Это зависит от того, в какой области сердца возникло поражение. Если поражение возникло в левом желудочке сердца, который отвечает за большой круг кровообращения, то восстановить производительность сложно. С помощью тщательно подобранных медикаментов мы должны способствовать процессу восстановления, чтобы избежать усугубления сердечной недостаточности, но я сомневаюсь, что прежняя производительность сердца восстановится.
Однако бывают случаи, когда человеку очень повезло, поскольку во время инфаркта он быстро оказался под нужным контролем. Такие люди продолжают жить прежней жизнью, жизнь как будто не изменилась.
В ряде случаев действительно может быть и так.
Насколько важную роль в процессе восстановления играет сам человек и его самодисциплина?
Осмелюсь утверждать, что это вообще самая важная составляющая. Ведь болезнь возникла по определенным причинам. Разумеется, некоторые пациенты генетически предрасположены к возникновению атеросклеротических механизмов. С другой стороны, на эти факторы риска можно воздействовать. Здесь в игру вступает вторичная профилактика: например, если вы курильщик, вам следует отказаться от курения. Если показатели содержания холестерина высоки, следует пересмотреть питание.
Также очень важно движение, даже в том случае, если сердечная мышца уже поражена. Если пациент думает, что ему больше ничего нельзя делать, потому что у него больное сердце, то он тем самым оказывает себе медвежью услугу. Скелетные мышцы сразу получают сигнал о том, что они больше не нужны, мышечная масса начинает уменьшаться, и даже если сердечная мышца окрепла бы, туловищная мускулатура настолько слаба, что человек уже даже не может подняться по лестнице. Пациент должен в любом случае продолжать умеренно двигаться с подходящей для него нагрузкой.
В прежние времена восстановительное лечение не обходилось без морского и соснового воздуха и курорта. Они и сегодня считаются важными?
Здесь имеет место скорее психологический эффект. Когда человек покидает ту среду, которая раньше вызывала у него тревожность, и на время забывает о своих проблемах, это, несомненно, действует успокаивающе и расслабляюще и уменьшает стресс. Уровень гормонов стресса падает, и сердечной мышце удается отдохнуть. Так что, здесь речь идет о биологической и физической природе человека.
Инсульт часто сопровождается расстройствами равновесия, движения, речи, параличом и многим другим. Каковы возможности восстановления в таких случаях?
Что касается больных, переживших инсульт, здесь крайне важно как можно раньше начать восстановительное лечение. Соответствующее восстановительное лечение следует начинать сразу после того, как состояние пациента стабилизируется, жар спадет, инфекции будут исключены и его психическое состояние станет спокойным. Мы запускаем глотательную терапию, речевую терапию, эрготерапию и психотерапию, а также терапию, связанную с восприятием, памятью и пониманием. За первые 2-3 месяца становится видно, насколько успешно пациент идет на поправку и каков его потенциал. Здесь имеют значение прежние заболевания, состояние и возраст пациента.
Насколько здесь могут помочь близкие люди? Могут ли они приобрести у вас основные навыки, необходимые для оказания помощи пациенту, например, в речевой терапии, которую затем можно было бы практиковать дома?
Да, восстановительное лечение – это командное лечение. В команду входят и пациент, и его близкий человек. Наша работа в центре восстановительного лечения строится именно таким образом, что близкий человек пациента принимает участие в совместной работе. Во время обсуждения сложившейся ситуации с психологами, эрготерапевтами, логопедом, физиотерапевтом, врачом, медсестрой и пациентом, в помещении находятся близкие люди. Мы беседуем о проблемах и находим решения для их смягчения или адаптации в соответствии с ситуацией.
Kроме того, члены нашей команды могут приходить к пациенту домой, чтобы помогать ему адаптироваться и рекомендовать вспомогательные средства для того, чтобы он справлялся с повседневными заботами. В работе участвует координатор, медсестра центра лечения инсульта, которая консультирует близкого человека по части ухода за пациентом: как следить за гигиеной полости рта пациента, помогать ему в ходе коммуникации. Таким образом, в нашем центре близкий человек больного, пережившего инсульт, тоже принимает участие во всем процессе консультирования.
Как вам кажется, насколько наше общество готово воспринимать таких людей, которые, например, после инсульта заново учатся говорить, что-то делать? В общественном месте к ним относятся хорошо или высмеивают?
Это зависит от интеллигентности, социальной компетентности соответствующего человека. Насколько мне известно из разговоров с пациентами, в государственных учреждениях, куда они приходят за помощью, к ним относятся хорошо. Однако нельзя исключать, что пациента с невнятной речью в ходе общения за пределами медицинских или социальных учреждений могут принять за человека, употребившего алкоголь.
Вы упоминали об осмотре дома. Если пациент с расстройством движения живет на четвертом этаже дома, в котором нет лифта, это серьезная проблема. Ведь не все могут жить на первом этаже или в доме, из которого легко выйти прямо на улицу. Что делать в такой ситуации?
Это сложная ситуация, и единого решения для нее не существует. Когда пациент, например, возвращается с восстановительного лечения домой, мы можем заказать для него транспорт: водитель доставит его до дома и поможет подняться по лестнице. Так сказать, «доставка от двери до двери». Но, к сожалению, это платная услуга.
Как правило, эта забота ложится на плечи близких людей. Разумеется, данный вопрос обсуждается и с местным социальным работником, который пытается найти решение в рамках местного самоуправления. Если речь идет о пациенте в инвалидном кресле, возможна установка соответствующих пандусов для инвалидных кресел.
Что все-таки делать в такой ситуации? Люди пробуют обменять квартиру и найти другое местожительство?
Да, предприимчивые люди, которые готовы к соответствующим переменам, переезжают. У меня тоже был пациент, который жил на третьем или четвертом этаже дома, в котором не было лифта, и через Департамент социального страхования он ходатайствовал о предоставлении ему квартиры на первом этаже.
Ранее вы упоминали о выходе на улицу, однако после тяжелой болезни или травмы люди часто стыдятся это делать. Они чувствуют дискомфорт среди окружающих и предпочитают скрываться «в пещере». Насколько важно возвращение человека в общество?
На самом деле это очень важный момент. Иногда пациенты, действительно, сами ограничивают себя, стыдясь своей внешности или речи. Ведь окружающим бросается в глаза то, что у тебя парализована половина тела, ты прихрамываешь или твоя рука находится в неудобном положении на груди.
Есть такие люди, у которых яркий характер и которые привыкли к вниманию, но после такого изменения они решают избегать общество и забиваются в угол. Я считаю, что они сами ставят барьер перед своей дальнейшей жизнью.
Помогает ли круг ваших специалистов преодолевать эти барьеры?
Мы стараемся. Однако нельзя просто взять кого-то за руку и вывести на улицу.
Хотя мы это тоже делали. Если наш пациент способен выходить на улицу, но ему просто недостает мотивации, то с ним на улицу выходит наш терапевт. Мы проводим все процедуры вместе. Пациент одевается, идет до лестницы или лифта, нажимает на кнопку, спускается, выходит на улицу. Мы даже ходим с пациентом в магазин, чтобы он привыкал к самостоятельной жизни.
И это приносит результаты?
Да. У меня была одна молодая пациентка, которая перенесла два инсульта за месяц. В результате одного из них у нее возникли проблемы с концентрацией внимания. Например, она не могла ходить в магазин, потому что кавардак в товарах приводил ее в сильнейшее замешательство. Поэтому мы начали тренироваться: прежде всего, мы составляли список, а потом шли и по нему покупали необходимые вещи. Она проходила восстановительное лечение на протяжении 2–3 лет с небольшими перерывами. Когда я спросила ее, ходит ли она теперь в магазин самостоятельно, она ответила, что ходит. Она ходит в магазин, расположенный недалеко от дома. Он не очень большой, но главное то, что она способна справляться со своими повседневными заботами.
Это хороший пример, который может воодушевить и других людей бороться за себя, потому что если ты сам себе не поможешь, то тебе не помогут ни бог, ни врачи центра восстановительного лечения.
д-р Аннели Юргенсон